一例动脉采血出现血肿引发的思考

案例导入

6月17日10：00一位PCI术后患者入监护室。
患者男性，67岁，术后携带右侧桡动脉鞘管一根及左上肢前臂留置针一根，输注溶液为0.9%氯化钠注射液500mL，10：30遵医嘱给予动脉采血行血气分析检测。
用于准备齐全后取得患者理解与合作，评估患者肢体采血部位，选择左侧肱动脉进行标本采集。肱动脉搏动明显，进针顺利，无二次回针及二次穿刺，顺利抽出动脉血1mL。
抽血结束用两根无菌棉签按压穿刺部位后2分钟因工作交由其他工作人员按压，10:45（按压20分钟）按压结束，查看穿刺部位未出血，但穿刺处上方1cm处出现1.5cm*1.5cm肿块，无波动感，质软，当时考虑标本采集并发症出现的血肿，重新消毒穿刺点后用3根无菌棉签按压穿刺点及上方肿块处，按压至11:00，查看周围肿胀未再扩大，患者未诉不适，便停止按压继续观察。
12:05分查看患者采血肢体，肿胀扩大，询问患者略有疼痛，值班医生查看患者后按压采血部位上方10分钟后给予无菌纱布加压包扎，护士长查看患者后上报不良事件。
次日上午8点为患者解除采血肢体加压包扎，肿胀消退，患者无异常不适。


我回忆了动脉采血并发症如下：
感染、皮下血肿、筋膜间隙综合征及桡神经损伤、假性动脉瘤、动脉痉挛、血栓形成、穿刺口大出血、穿刺困难或失败。上述病例显示该患者出现的并发症为皮下血肿。


通过上述病例，我不禁有了三个问题——


1、是我的按压方法不对吗？
我们采用人工压迫止血是为了使血流减慢，血小板进一步沉积和黏附，同时使大量凝血因子被激活形成凝血块，达到防止穿刺点出血的目的。
动脉血气穿刺拔针后，需要用无菌纱布覆盖穿刺点由护士亲自按压穿刺点及穿刺点上方1.5cm-2cm至少5-10分钟，上肢采血者，48小时内避免在同侧肢体测量血压，施加压力，防止刚刚形成的结痂被外力挤压掉，造成出血。
同时加强责任心，除规定按压之外，应多巡视病人，发现局部异常反应，分析与处理，以免病情进展。


2、为什么按压时间够长，血肿还会发生？
该患者为PCI术后，凝血结果均正常，手术前、中、后均使用抗凝药物（高危因素之一）穿刺后压迫点不准确，等均会导致血肿出现。


3、动脉采血后怎样观察及处理才能避免并发症的发生？

• 掌握进针的角度和深度，缓慢进入，避免在一个部位反复穿刺。
• 穿刺后以指腹竖按压棉签不少于5分钟凝血机制障碍或应用抗凝药物者应适当延长按压时间。必要时，可以加压包扎。
• 如果选择在肱动脉抽血，建议患者脱下衣袖进行操作，防止衣袖过紧导致皮下出血。
• 如果出现皮下血肿，24小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血，24小时后采用热敷。
  
  

仅仅只是动脉血标本采集就引发了血肿，事后查阅了关于动脉采血后按压方法和动脉血肿的资料整理出来作为借鉴。

按压方法
拔针后立即用干燥无菌纱布或棉球加压按压至少10min止血。如果患者正在接受抗凝药物治疗或凝血时间较长，应在穿刺部位保持更长时间的按压，并观察穿刺部位有无出血。[4]

出现血肿的处理
1、血肿直径≤5厘米，没有继续扩大，标记好血肿的范围，可以用25%的硫酸镁湿敷，注意保护穿刺点，不得污染穿刺点。
2、如果血肿继续增大。出现皮肤肿胀，毛孔增大，应该立即加压包扎。
3、按压点，以穿刺点为中心。沿着向尖端不小于3厘米。呈条索状加压包扎。最好能手工按压45分钟以上。
4、抬高患肢，促进回流。
5、两小时内冰敷穿刺点的近心端，不是血管收缩，减少血流量，不得污染穿刺点。
6、如果血肿继续增大，病人疼痛明显，（8小时以内）请外科会诊手术切开，以避免出现后遗症。
7、24小时内用硫酸镁湿敷，减轻肿胀。
8、24小时后，血肿未增大，皮肤出现淤青可热敷。也可使用活血化淤的药物外敷。

预防
1、尽量避免直接穿刺。
2、掌握进针角度，避免角度过大，以15到30度为宜。
3、针尖进皮肤后，速度宜慢，观察回血情况，避免穿过血管。
4、避免反复穿刺。

作者：王庆

单位：延安大学咸阳医院

参考文献：
［1］《动脉血气分析临床操作实践标准》
［2］大连医学大学附属第一医院2017.2.17动脉血气分析临床操作标准共识
［3］北京大学人民医院《动脉血气分析临床操作实践标准》解读2017.11.11
［4］中国护理管理《血气采集方法改进，降低疼痛感，提高穿刺成功率》
［5］中国学术期刊网夏红梅《动脉血气分析采集技术的护理》