5岁​脑​炎患儿被输错药后死亡，卫健委通报来了

江苏宜兴一5岁脑炎患儿输液时，“甘露醇”被错输成“甲硝唑”，患儿经抢救无效死亡。


10月15日，宜兴市卫健委通报称，经初步调查，确认当班护士违反操作规范，宜兴市人民医院已对2名当班护士作出辞退的决定。
输液时“甘露醇”错拿成“甲硝锉”
近日，宜兴市民文敏（化名）向媒体反映，9月8日，5岁的儿子朱宸熠因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间，护士错将医嘱“甘露醇”拿成了“甲硝唑”。等到发现时，一整袋“甲硝唑”已经输入孩子体内。此后孩子病情加重，当天医治无效去世。
宜兴市人民医院出具的住院诊疗记录显示，朱宸熠入院诊断为“病毒性脑炎(精神型）”，住院后经过治疗症状无好转，“仍有高热，胃纳较差，临床未愈”，出院诊断依旧为病毒性脑炎(精神型）。

文敏提供的输液单显示，医生所开原本为剂量75ml的“20%甘露醇注射液”，但朱宸熠输完的为100ml的“甲硝唑氯化钠注射液”。






当时因为孩子身体强烈不适，文敏便按照院方要求拍了CT，“医生看后表示CT结果显示未存在异常”。


记者获得的急诊CT诊断报告单显示，医师出具了“脑部CT检查未见明显异常，必要时MR。建议复查”报告。


随后，朱宸熠被转去苏州大学附属儿童医院。


据文敏讲述，路上，朱宸熠心脏骤停，其父在紧急为孩子做了心肺复苏后就近将朱宸熠转往苏州大学附属第一医院抢救。朱宸熠于当日晚上医治无效死亡。

当地卫健委介入调查

记者从患儿家属处了解到，10月13日，宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家属协商处理此事。见面会上，涉事医院院方表示，根据专家进行的事故鉴定，院方只承担“轻微责任”，双方并未达成一致性意见。
10月14日上午，记者从宜兴市卫生健康委员会获悉，目前该委医政科已就此事介入调查，目前处于医调委层面下的第三方调解，如果家属对调解过程和结果不满意，一方面可申请进行医疗事故责任鉴定，另一方面也可起诉进行医疗损害鉴定。
同日，记者多次就此事与宜兴市人民医院方面沟通，截至发稿，并未有进一步回应。

卫健委通报：

确认当班护士违反操作规范，已辞退

10月15日凌晨，江苏省宜兴市卫健委官方微信通报称，9月8日，5岁患儿朱某某因“病毒性脑炎”入住宜兴市人民医院，期间，当班护士按医嘱为其输注“甘露醇”时误将“甲硝唑”静滴，当晚因抢救无效死亡。经初步调查，确认当班护士违反操作规范，宜兴市人民医院已对2名当班护士作出辞退的决定，还将对相关人员依法依规作出处理。通报称，目前，医院已与患儿家属就善后事宜达成一致。

根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》，为防止医疗差错，保障医疗安全，规定医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度，称之为“查对制度”，临床上也有“三查七对”的制度规定。
今年3月，山东省郓城夕阳红医院销售的黄体酮保胎针过期1个月，导致孕妇流产、胎儿没保住。事后，当地执法部门对医院罚款5万元，涉事医师暂停6个月的执业活动。
4月，陕西西安一怀孕6周孕妇到西安长安妇保院就诊，被输注过期三个月的葡萄糖注射液。经查，一是由于药房人员将前期柜台的过期液体和新补充的液体混放，工作中履职不到位、不细致，存在未按规定操作的失职问题。二是当班护士未按规范操作，工作中存在严重失职。三是医院在管理过程中存在制度不严、监管不力。针对此事，西安市长安区卫生健康局对长安妇保院涉事的院长停职、分管副院长免职处理，其余8人正在按照相关规定严肃追责。
5月，广西南宁一医院给女患者输错男患者药水，好在患者未出现严重后果，涉事医院南宁市第八人民医院作出处理决定：当班护士除名、责任人免职。
6月，3月大女婴被四川雅安市人民医院错输2天药物，应该输入的药物为“还原性谷胱甘肽”，却错误的输注成“乙酰谷酰胺”。
今年以来，媒体公开报道的输错液、用错药的医疗质量安全事件已达数十起。


医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量、保障医疗安全刻不容缓，必须不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。


来源|澎湃新闻、宜兴市卫生健康委员会

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