《中华人民共和国精神卫生法》出台之后，精神科护士这...

随着法制的健全，人们法律意识的增强，医疗纠纷越来越多，然而在护理工作中还普遍存在法律意识淡薄问题［1］。我国《中华人民共和国精神卫生法》的颁布和实施，精神病患者的权益越来越被重视和关注，新形势下，精神科护理工作中又存在着哪些潜在的法律问题，该如何避免这些问题，这是精神科护理管理者的一个关注重点，本文就这一问题进行分析，提出对策，现报告如下。


精神科临床护理工作中潜在的法律问题


1.忽视患者的权利



1.1 忽视患者的知情同意权  护士心存偏见，认为精神病患者无自知力，无行为能力，没必要谈知情同意，患者只能被动服从治疗，主观上剥夺了患者的知情同意权。再则封闭式的管理模式决定了精神病患者常无陪护，因此，无行为能力的精神病患者的知情同意权常无法付诸实现，另外，临床上对患者拒食等采用的一些措施未予明确，紧急实施时，无法及时告知监护人并取得同意，可能遭到家属质疑，若出现损伤则牵扯到法律问题。


1.2 忽视患者隐私权  患者的隐私权即患者获得医务人员为他保守不愿公开的个人信息、秘密的权利［2］。《中华人民共和国精神卫生法》对精神障碍患者的隐私权特定内容给予细述性的规定。该法第4条第3款规定:“有关单位和个人应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密;但是，依法履行职责需要公开的除外。”对于这些与精神障碍疾病有关的个人信息，他人负有保护患者隐私的义务，除非医生、公安机关或其他相关机构在履行自己职责时应当公开该信息。临床上随意谈笑、泄露患者的病情与个人信息，在检查治疗时没有作好适当的隐私保护，都将对患者的隐私权构成侵犯。


2 保护性约束潜在的法律问题
2.1违反法律法规《中华人民共和国精神卫生法》第四十条规定 精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人，禁止利用约束、隔离等保护性治疗措施惩罚精神障碍患者。《上海市精神卫生条例》第三十二条第三款规定:“因医疗需要或者为防止发生意外，必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的，应当由精神科医师决定。”因此无医嘱约束，滥用约束，约束后未告知患者法定监护人，是一种侵权行为，不受法律保护。


2.2发生约束合并症 在约束过程中，不认真履行岗位职责与护理操作规范，出现约束合并症，如:用力过大、过猛导致患者骨折;约束时间过长，没有做好皮肤护理所致褥疮;约束过紧，血液循环受阻发生臂丛神经损伤:约束过松，患者挣脱保护带并用保护带作为自杀工具而发生意外。


2.3约束护理记录缺陷 护理记录没有显示约束的适应证、约束的部位、解除约束的时间、病情是否符合解除约束的指征，缺乏实施护理措施的时间与效果评价。一旦出现护患纠纷，就不能为自己无违反注意义务提供真实有力的证据，这样就会导致举证不能，就要承担举证不能的不利后果［3］。


3.安全检查不规范
安全检查是精神科护理的一项重要工作。护士在执行安全检查时，存在沟通不足，解释不明确，在检查患者随身物品时，不注意方式方法，引起患者和家属的误解和不满，发生护理投诉。


4. 护理制度落实不到位 个别护理人员责任心不强，安全意识薄弱，存有侥幸心理，不按规定时间巡视，未认真履行岗位职责及交接班制度，尤其是在节假日、夜班期间，以致未能及时发现患者外走、自杀、伤人等意外行为，引发医疗纠纷。


5.专业知识不足，延误躯体疾病的治疗 精神科护士普遍年轻化，工作经验不足，内外科知识了解甚微，将患者的主诉简单的认为是精神症状，使病情复发，以致不能及时发现患者的躯体症状，延误病情的治疗，甚至发生严重后果，引发医疗纠纷。


6. 护理记录不规范 个别护士法律意识淡薄，没有意识到护理记录的重要性，在临床护理记录中，常出现以下情况:护理记录不及时、不准确，内容缺乏连续性、重点不突出，医护记录不符，前后矛盾，忽视躯体疾病，涂改等。


7.沟通不良 护理人员专业知识不足，缺乏沟通技巧，面对精神病患者这样一个特殊群体，不能进行有效沟通;另一方面，由于护理工作任务繁忙，护士无法与患者进行更多的沟通，也无暇顾及患者及家属的情绪与心理，使患者及家属不满而可能导致患者投诉［4］。


管理对策


1.强化法律观念，维护患者合法权益


1.1 组织学习《医疗事故处理条例》《护士管理条例》《护理核心制度》《中华人民共和国精神卫生法》等法律法规，结合有关案例，定期学习讨论，不断强化护理人员的法律意识，确实做到学法、懂法、守法。


1.2 履行告知义务。根据《中华人民共和国精神卫生法》等有关法律法规，完善各种住院告知书、知情同意书，为了防止发生纠纷，应提前做好宣教，认真告知，并指导监护人签阅住院协定及各种知情同意书。


1.3尊重、理解、关爱患者，正确对待患者的病态言行，切忌谈笑、泄露患者的病情，注意保护患者隐私。


2.加强护理管理，完善落实规章制度


2.1健全各项规章制度、护理风险防范措施和应急预案及流程。


2.2注意细节管理。细化保护性约束的流程、质量标准和护理记录。规范安全检查制度，强调执行安全检查时应做好解释，同时注意方式、方法，尽可能让患者主动把所带的物品交给护士或家属，对不合作的患者，尽量在工作人员协助下，由家属完成，贵重物品当面点清登记，注意避免激惹患者。


2.3强化护理人员的责任心和安全意识。要求人人都要牢记从事护理工作所遵循的最基本、最科学工作准则，加强慎独精神，增强自律意识，以科学的态度和工作作风完成护理工作［5］


2.4加强重点时段管理，合理安排人力资源。


2.5 加强护理质量检查、控制、反馈。科室成立护士长、质控组长、责任护士三级质控网，做好环节控制，督促制度落实。护士长一日三查房，发现问题现场反馈，及时纠正，做到让存在的问题在第一时间内得到解决，把重要问题记录在科内护理缺陷记录本，让每位护士随时随手翻阅，每周组织一次科室护理质量讲评会，分析问题的原因及存在的风险，主动改进，消除隐患。


3.做好护患沟通，建立和谐医患关系
护理人员应加强职业素质培养，提高沟通技巧，树立主动服务的意识，以耐心、爱心与细心的服务态度对待每一位患者，并注意加强与患者及家属的沟通，告知精神疾病相关知识，争取患者及家属的信任与配合，避免不良的动作、言语而激怒患者，努力构建和谐的医患关系，消除纠纷隐患。


4. 加强业务学习，提高护士综合素质
组织护理业务查房，找出护士的薄弱点与不足处，有针对的组织学习，同时加强早会提问，定期组织理论考试，提高护理人员的综合素质，正确辨别患者的精神症状和躯体不适，避免延误病情治疗引发医疗纠纷。


5.加强护理书写，规范记录各种文件 护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的原始文字记载，是患者有权复印的客观资料，也是发生医疗纠纷时医患双方举证的依据。所以，护理人员要充分树立举证意识，提高自我保护意识，严格按照书写规范记录各种护理文件，加强医护交流，避免记录不符;妥善保管护理记录，严禁涂改;同时加强护理文书质控，每天检查，及时发现、反馈存在的问题，保证书写质量，让护理记录确实承担起举证倒置和保护患者安全的责任。


3 小结


随着我国《中华人民共和国精神卫生法》的出台以及患者和家属的维权意识不断增强，从事精神卫生工作的医务人员也要不断树立依法执业的意识，因此，护理管理者应强化护理人员的法律意识，定期组织学习有关的法律、法规，时刻提醒护理人员依法行护，注意细化和落实各项护理制度及操作规程，提高护理人员的专业素质，明确自己的责任和义务，认真履行自己的职责，维护患者的合法权益，确保医疗安全，防范医疗纠纷。