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医院对于住院患者负有临时的看护义务，在法律上称为安全保障义务，卫生法律法规对于安全保障义务的内容并没有明确的规定，是否尽到了合理的保障义务视情况而定。
案例回顾
患者男性，51岁，为了戒掉酒瘾入住北京某医院精神科住院治疗，诊断为酒精依赖综合征、双相情感障碍，目前伴有精神病性症状的躁狂发作。
住院第11天凌晨，患者在病房内受伤。据医院病历-病程记录中记载：“患者夜不眠，自言自语，在病房来回走动，情绪不稳，护士劝说不听从，突然冲动拿杯子打护士，护士躲闪，患者不慎摔倒……”患者对上述病历记载不予认可。
当晚，患者被送到其他医院检查治疗，CT检查报告单显示：患者双侧脑室前角旁缺血灶；老年性脑改变；右侧额顶部皮下血肿。胸部CT检查报告单显示：患者右侧第7后肋骨骨折伴邻近软组织游离骨片；考虑右侧第5、6、8后侧肋骨骨折；右侧第3、4、5、6前侧肋骨皮质局部凹陷，考虑骨折可能，左侧第3前肋陈旧性骨折。诊断包括：头部及胸部外伤，头皮血肿，右侧多发肋骨骨折。其后，患者曾到多家医院复诊检查、住院治疗。
患者自述在住院时无辜被人殴打，致使胸部右侧肋骨骨折。医方为了减轻责任，当晚连夜将患者送至外院急诊科诊治，门诊初步诊断为：头部及胸部外伤；头皮血肿；右侧多发肋骨骨折；右侧少量胸腔积液。患者住院24天后出院，出院诊断包括：酒精依赖综合征；双相情感障碍、目前伴有精神病性症状的狂躁发作；维生素缺乏；非感染性腹泻；头皮血肿；肋骨骨折。
患者认为医方作为医疗机构，在患者住院期间，负有安全保障义务，有责任保护患者的人身及财产安全。患者伴有轻微的精神病性症状，其在医方处无故被殴打，致使胸部右侧肋骨骨折，此后辗转多家医院就诊，医方具有不可推卸的责任。遂向法院提起民事诉讼，请求判令医方赔偿各项损失费合计223 815.99元，包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、鉴定费；并请求判令医方承担本案诉讼费用。
法院委托鉴定机构对此案进行司法鉴定，鉴定机构最终作出法医学鉴定意见书，该意见书中综合分析认为：
患者因故致伤，就诊医院诊断为：头皮血肿，右侧5-8肋骨骨折，右侧少量胸腔积液。经对症治疗后，目前上述伤情基本稳定，具备进行司法鉴定的条件。现患者遗留胸部损伤致右侧第5-8肋骨骨折伴畸形愈合（4根已愈）。
直接暴力可导致肋骨受暴力作用部位折断，挤压产生的间接暴力可导致肋骨受暴力作用部位以外的部位（如腋段）折断。患者伤后出现右侧胸部压痛，未发现右侧胸壁存在软组织损伤记载，其第5、6肋骨骨折部位位于右侧肩胛骨覆盖范围内，直接暴力难以达到，故直接暴力作用依据不足。患者5-8侧后肋骨折，属挤压产生的间接暴力导致骨折的常见部位。综上所述，患者右侧5-8肋骨骨折不除外直接暴力导致骨折，其挤压产生的间接暴力导致骨折的可能性大。
1.参照《人体损伤致残程度分级》第5.10.3.7条（肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合）之规定，患者右侧5-8肋骨骨折畸形愈合符合十级伤残。
2.参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第7.2条（肋骨骨折）之规定，建议其误工期为60-120日，护理期为30-60日，营养期为30-60日。
医方在法庭辩论时，不认可患者所述伤情是由医方的医护人员造成的，并指出医护人员不可能出现这种情况。鉴定报告中指出患者的骨折原因是间接暴力造成的，而间接暴力一定不是殴打致伤。从其他病情看，患者是右半侧摔伤造成的，患者所谓的被殴打均是患者本人的陈述。患者是精神病人，其和家人的陈述，准确性、真实性是否可以被认定，由法院确定。在原因认定后，如果按照医方所述，患者是发病后打医护人员，医护人员本能躲闪，造成患者摔伤，医方不应承担责任。精神病人的发病是不可能预见到的，患者突然发病，导致了其摔伤，即便从医院的看护或监护义务看，是不可能实现得了。患者这种精神疾病的突然爆发，突然造成的伤害，医院也不应当承担责任。
法院最终认为，根据法医学司法鉴定意见书的分析及结论，患者右侧5-8肋骨骨折不除外直接暴力导致骨折，其挤压产生的间接暴力导致骨折的可能性大。医方对于行为能力严重受限的患者在住院期间负有看护和监护职责，保证其人身安全。现患者在住院期间受伤，医方应承担监护不力的责任。需要指出的是，患者入院后，即被认定患有双相情感障碍（目前伴有精神病性症状的躁狂发作），突然发病后势必给医院看护工作造成一定困难，故对于因挤压产生的间接暴力所导致的伤情，患者亦应自负一定的损失。
综合考虑相关事实，医方应当对患者的各项合理损失承担50%的赔偿责任，其余损失由患者自行承担。最终，法院判决医方赔偿各种费用合计97 159.09元。
精神疾病患者安全保障引发纠纷突出
精神疾病患者相关医疗纠纷并不罕见，常见纠纷包括住院期间自杀、自残，如跳楼、自缢、割腕、大量服药、撞墙等；住院期间患者攻击他人，如患者掐死同屋另一患者，用刀刺伤其他住院患者等；还包括患者意外走失、遭受意外伤害等。
为什么精神疾病患者容易引起医疗纠纷？
精神状态异常、突发情况多、存在自杀倾向或躁狂发作，往往需要更精心的评估和看护，甚至需要保护性约束。如果风险评估出现偏差，看护未能尽心，治疗措施不合适都有可能导致各种突发事件。如果医方存在过错，就可能需要负有赔偿责任。随着执业环境的变化，虽然对精神疾病患者的看护、安全管理措施已然比较完善，突发事件明显减少，但是纠纷、诉讼却与日俱增。
“安全保障义务”——医生和医院头上的另一把刀
有学者指出，“注意义务”是医生和医院头上的一把刀，那么，安全保障义务算是另一把刀，特别是对于精神科医生和精神病专科医院。
法律之所以规定医方的安全保障义务，是为了保护患者的人身和财产安全。医疗关系也被解读为医疗服务合同关系，安全保障义务是法律明确规定医院需要履行的合同义务。
医院需要履行的安全保障义务，主要包括：
1.医院环境设施方面的安全保障义务。
医院对其所控制范围内的建筑物、运输工具、仪器设备、病房空气、电梯及扶手、地板地面厕所地面、门窗等要妥善保管，定期检查，随时维护，保障其处于正常的运行状态，不留隐患。
2.医院人员的安全保障义务。
医院需要保证基于正当理由进入其场所的人员不受第三人伤害，保障对象不限于患者，还包括陪人、探视人员等其他人员。
3.合理预警的安全保障义务。
同时，医院必须对其控制场所内的潜在危险情况制定相应的预警机制，具体措施包括警告、指示说明、告知和保护。住院患者应安排合理的人员陪护，采取合理的看护措施，对可能存在的风险、注意事项进行详细告知。
如何推断医院应承担过错责任？
过错责任原则是民事责任的一项基本原则，它以行为人是否有过错作为判定其是否承担责任的依据。法官一般在审理精神病人伤害案件中，评判医院在行使委托监护职责中是否存在过错，一般会把握以下原则：
1.充分认识精神病院有别于普通医院的专业特殊性、高度风险性。
（1）医生诊断的主观性较强。精神科不像临床学科那样，直接借助于客观检查手段以判断患者病情，而仅能依据采集病史、进行精神检查的方式分析病情，其判断难免受信息来源、观察时点、主观倾向及医疗水平的影响，主观性相对较强。
（2）精神症状的难以预测性。因精神疾病本身的特点及治疗水平所限，患者精神症状变化莫测，患者突发伤害行为的时间、方式无法预测。
（3）冲动行为的难以防范性。对某些冲动伤害行为，如坠楼、自缢、持刀剪自伤及伤人等，需在特定条件下方可实施，医院可通过消除危险设施、限制活动场所、清除危险物品、加强护理巡回、减少视线死角、采用仪器监护等措施避免其发生。而对于此外一些利用生活设施的突袭行为，因其实施方式的便利性、无特殊条件性和行为的突然性，医院难以防范。若把此种高度风险的责任一律置于仅负委托监护职责的医院，既不公平，也不合实际。
2.过错地认定适用最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中有关过错推定的原则。如医院不能证实自己无过错，即可依法推定其有过错，从而避免了受害方因不能证明对方过错而无法获赔的情形。
3.医院是否有过错可根据具体的治疗和管理职责、规范及经验法则等加以判断。一般可从以下方面判断：
（1）对患者病情的判断是否比较准确；
（2）治疗是否积极和适当，是否违反医学规范、常规等；
（3）对患者的管护是否尽到谨慎的注意义务，患者的伤害行为是否可以防范；
（4）伤害行为发生后，是否迅速采取有效措施制止损害发生等。
回归案件
本案件争议焦点主要为“是医护人员殴打，还是患者意外跌倒”，医患双方各执一词。这时在法律上就适用过错推定原则，医院需要证实自己无过错，否则就会依法被推定存在过错。
本案中医方未能提供客观录像资料证明当时情况为意外，也未能证明对患者伤害行为采取了合理对防范措施，并且鉴定中未能排除直接因素导致肋骨损伤（被殴打致伤），因此导致败诉。
现在，终于明白我们急诊科为什么到处都是摄像头了。
参考文献：
[1] 范俊,王雯雯,张然主编.法信系列电子书,医疗损害责任纠纷办案手册（1.0 版）.北京：人民法院电子音像出版社.
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网来源：医脉通 作者：刘严 清华大学玉泉医院 本文已获授权
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发表于：2019-12-9 11:55:02 5508
来自： 湖南
