案例
2019年11月3日上午，哈尔滨市民相某被邻居家狗咬伤脚趾，当时伤口比较深，在朋友的陪同下来到医院就诊。当时医生给相某开了三种药品。破伤风、狂犬疫苗、球蛋白。当时相某只是注射了两针。
11月6日，相某再次注射的时候，很快就发现了端倪。因为这次注射狂犬疫苗在胳膊上，当班的护士也明确表示了，注射疫苗要在胳膊上进行。可是第一次注射时，压根就没有在胳膊上打针。换一句话说，几天前护士压根就没有给她注射狂犬疫苗。病人和家属立刻把这个情况反映给了院里。找到护士长调出了监控，发现护士明明抽好了药品，但是并没有给病人注射，而是在病人走后把药给扔了。该院长表示，护士可能是因为忙碌忘记了给病人注射，并且愿意补偿病人3000元钱。
图片来自新闻夜航
分析
这起用药不良事件出现在门诊，相比临床工作中的条条框框，门诊很多流程相对来说比较简化。医生处方写的清楚明白，但没有经过两个护士的核对，当班护士因为工作量大、独自一个人执行，单人核对又缺乏认真的态度，所以就漏掉了第一针。
出了事情以后，谁都会来一个“事后诸葛亮”，其实这样的做法治标不治本，不能从根本上解决问题，是杜绝不了差错事故的发生的。
这让笔者不由得想起一起重大的输错血事件。
2017年 4月6日，香港马嘉烈医院发生“输错血”事故，一名年资不足两年的护士因为工作疏忽，未仔细核对病人手带资料，误将O型血输给了不需要输血的70岁病人，输血期间被另外的一名护士发现，被输错血的病人幸好是AB型血，（万能受血）且输入量不超过5毫升，经过检查没有出现溶血现象。事情发生后，涉事护士已经安排休假，被安排做了心理辅导，不得不说这是人家香港的“玛丽”。
很有，很多人都知道的“美国玛丽”。
大家还记得么？好多年前这个美国玛丽发错药的故事被刷爆了朋友圈。
美国的玛丽发错了药，接受调查的她泪水涟涟。接下来一系列的处理，让我们中国的护士大跌眼镜。
一、第一被问责的是护理部
因为玛丽的科室病人太多，护理部没有做到及时的调配护士，病人增加也是出错的根本原因。
二、被问责的是药厂
仔细观察发错的药，两种药盒子是极其的相似，很容易造成视觉上的混淆。于是责令药厂在设计药盒子的时候一定要有醒目的标记。
三、人文关怀
玛丽处于哺乳期，因为家有乳儿，没有人看护，整夜的哭闹，也是让她身心俱疲出错的原因的关键之所在。于是医院安排义工帮忙照顾孩子，让玛丽安心的休息。
再回到上面的漏用药事件。
案例中的处方，其实也就是医嘱，应该由两名护士进行核对，一名护士负责抄写肌注卡片，另外的一名进行护士核对，然后两个人签名。狂犬疫苗注射时，一共需要注射5针，护士进行宣教，给病人发放肌注卡片，打完第一针并且签名。操作程序中明确表明：操作前检查，操作中观察用药反应，操作后检查。可是当班护士，在病人走后，立刻扔掉了注射器。
带有药液的注射器被护士清理到医疗废物里，患者漏用药事件就这样发生了！
如果是护士在患者走后，发现有未注射的药物，就要及时纠错，即使患者已经离开门诊部，也要修复失误，这是护士职责所在，使命在身。身为护士，应该比谁都清楚预防用药未注射，给患者带来的风险。
护士发现患者漏用药，如何应对？
1立即查找患者留下的注射同意书
射之前，患者都签署有知情同意书，上面有联系方式和患者签名，能够很快就联系上患者，让其回到门诊部，补上漏用药。
2补上漏用药
这中间的过程，应该在2小时之内，抽好放在注射器内的药物，还没有超过有效保质期，还能注射。即使已经超时，当事护士为弥补自身过失，自费也要跟患者补上用药。
3做好解释，坦诚沟通
当班护士要与患者及家属认真做出解释，坦诚地进行医患沟通，取得患者及家属的谅解。
护士未发现漏用药后的思索
有网友留言，指明护士是故意的，应该受到法律的严惩。在这里小编不相信护士是故意的，只能说明，护士工作忙碌，处理物品不规范，如果护士再最后的核对中能够发现问题，一定会及时的同病人取得联系补打一针，就不会出现这起事件了。
出了问题以后一定要在根本上找到原因。而不是一味地追究当班护士、以及护士长的责任。护理工作中的一切条条框框看似繁琐，但是也的的确确给我们的工作上了“保险锁”所以在工作中不能忽视。还有一句话，笔者和同行们共勉：那就是千万不能带着情绪、带着病痛去工作。“道路千万条，安全第一条”新的一年，愿你工作中的每一天都是开心和快乐的！
作者：小米粥清淡 |
发表于：2020-3-25 11:59:15 3743
来自： 湖南
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