患者病历资料缺护理记录，谁担责？

导 语【需要重视！】
一、导 言  
  俗话说：“叁分治疗，七分护理”，说的是护理工作非常重要。2019年末武汉突然暴发新型冠状病毒肺炎疫情，护士在这场没有硝烟抗疫战争中发挥了巨大的作用。从这两方面都体现了护理工作在疾病的预防和治疗过程中的重要性。
  正是因为护理工作在疾病的预防和治疗过程中有着举足轻重的作用，所以护士出现丝毫差错，都可能会导致患者失去治疗或者抢救的机会。我们接下来要分享的是一起“护士对患者病情观察不到位，患者未获得抢救时机而迅速死亡，进而产生医患纠纷”的诉讼案例。
   二、诊疗经过：
患者李某某因转移性右下腹疼痛10小时于2019年*月*日入某附属医院诊治，入院诊断为：“腹痛查因：阑尾炎？于入院后接受在全麻下经腹腔镜阑尾切除术，术后诊断为急性化脓性阑尾炎。李某某术后接受抗感染，补液，护胃，营养支持等对症治疗。2019年*月*日六时，患者李某某出现病情变化，经抢救无效于当日死亡。

三、患方（原告）的观点：
1.医方对患者李某某术前准备不充分、不仔细
2.医方存在漏诊行为，直接导致李某某出现死亡的损害后果
3.术后的治疗、处理不妥当
（1）静脉补钾过程中未监测血钾的浓度
（2）医方在患者李某某出现病情变化后的处理不当
（3）护士病情观察不到位
  护士未对患者李某某进行严密观察病情，未按照一级护理的规定巡视患者李某某。据医方的病历资料记载，患者李某某出现了急性心衰的典型临床症状，而急性心衰患者从出现症状至死亡有一个病理生理过程，护士在这过程中没有巡视患者，未发现患者李某某病情变化，存在严重过错。
4.医方病历书写不规范
据病历资料记载，2019年*月*日医方麻醉师还书写的麻醉后访视记录，记录患者的情况正常，而事实上此时患者李某某在前一日已经死亡。
5.未履行告知义务
综上所述，患方认为医方的医疗行为违反了医疗常规和规范，存在严重过错，直接导致李某某发生死亡的损害后果，给患方造成了巨大经济的损失、严重的精神创伤，医方应当承担相应的赔偿责任。
   四、医方（被告）的观点：
1.医院在诊治患者李某某过程中，所有医疗行为均符合医疗规范和准则，因李某某未告知其存在胸闷气促症状，医方对其的诊疗行为得当；
2.李某某在入院时，未如实告知其自身疾病状况，根据死因鉴定，本案发生的根本原因系患方在心脏病变基础上因急性心力衰竭死亡。且李某某在医院的诊治过程中，未曾诉胸闷、气促等症状，体查无明显相关阳性体征，辅助检查未曾显示相关阳性结果。根据某司法鉴定中心的鉴定意见，本案原因力大小为轻微或次要原因。因此，综合本案实际情况，本案的原因力大小应以轻微为宜；
3.患方诉请的各项损失过高，请求法院依法核减。李某某住院费用9680.41元，患方只预付了5000元。患方主张的门诊费用与住院治疗无关，被告在门诊中无过错，不应承担门诊费用；住院伙食补助费的计算标准过高；护理费没有相关依据；交通费不是就医或者转院治疗发生的费用，不应支持。
   
五、鉴定情况：
（一）尸体病理解剖
李某某死亡后，某司法鉴定中心接受医患双方的委托对其尸体进行了解剖，于2019年*月25日出具鉴定结论，明确李某某符合化脓性阑尾炎切除术后，在心脏病变基础上因急性心力衰竭死亡。
（二）医疗过错司法鉴定
1.护士未对患者做好护理记录
被鉴定人李某某于2019年*月*日21:30接受在全麻插管腹腔镜下阑尾切除术，2019年*月*日01:15返回病房，术后医嘱为一级护理，护理记录记载03:15至07:15多次血压偏低，07:15测心率增快，112次/分，护士未报告医生，此后护理记录中也无生命体征记录，2019年*月*日23时至2019年*月*日06:25，有30多个小时没有护理记录。
2.输液量较大，医方未给患者记出入水量
患者每日超过2700ml输液量，而整个住院过程中无出入水量的记录，可见医方护理存在缺陷。
3.护士观察病情不到位与患者死亡的因果关系
从心功能不全发展到心力衰竭死亡有一个病理生理过程，在患者病情变化前30多个小时护士未对患者进行严密观察且无护理记录，影响医生对患者病情的观察。尸检发现患者李某某有肺水肿表现，而医方大量输液无出入水量记录(体重54kg),不能排除短时间内患者大量输液致急性肺水肿，加重心脏负担之可能。
因此医方存在的护理不到位的医疗过错与患者死亡存在一定的因果关系，但患者心脏虽有病理改变而心电图、胸片检查均无明显异常，病程记录2019年*月*日18时之前未发现心脏异常体征，故医疗过错行为与患者死亡关联程度较弱，原因力大小为轻微或次要原因(参与度上限建议为30%)。
  
六、裁判观点：
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院病历、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
本案中，根据某两家司法鉴定中心的司法鉴定意见书，被告对李某某诊疗过程中，因护理不到位，未及时发现病情的危重性，存在过错，该过错与李某某的死亡存在因果关系，被告负次要责任。
被告强调对李某某诊疗过程中，给予李某某2700ml/日的输液量在正常情况下不会发生医疗损害，但因整个住院过程无出入水量的记录，使医生不能及时客观的调整输液量。
被告的诊疗计划是对李某某一级护理，但被告于2019年*月*日23时至2019年1*月*日6:25都无护理记录，被告未能举证证明李某某在该时间段体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况是否良好。
依据过错推定原则，被告只有在证明自己没有过错的情况下，被告才可以不承担责任。被告提交的证据不足以免除其责任。因此，被告应承担赔偿责任，本院确定由被告对李某某的死亡后果承担30%的民事责任。本院对被告提出其医疗行为符合医疗规范的辩解不予采纳。
经审查，患方在本次医疗损害中的合理损失共计1215130.41元，因患方尚欠医方医疗费用9680.41元，故医方应当依法赔偿患方除住院医疗费外的各项损失合计361635元[（1215130.41元-9680.41元）×30%]；患方须承担住院医疗费为6776.29元（9680.41元×70%），已预支住院医疗费5000元，尚须支付被告住院医疗费1776.29元，扣除1776.29元后，被告应向五原告支付各项赔偿款359858.71元。
   
七、判决结果：
某附属医院于本判决生效之日起十日内向患方赔偿因李某某死亡所致各项损失共计359858.71元。

八、律师评析：
1.护士应按照护理学教材的规定对患者进行病情观察
护理学教材规定：一级护理的护理要点为每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。
本案中患者的诊断是急性化脓性阑尾炎，已经接受了手术治疗，护士一般情况下不会将这类患者列入病情危重需要严密观察的对象，往往容易轻视对这类患者的病情观察。且本案中的护士还忽略了患者术后生命体征不平稳的问题，在执行医嘱给患者测量生命体征六次后，护士就未再给患者监测生命体征，导致患者死亡的悲剧发生。这种情形值得护士朋友们注意。
2.关于是否给患者记录出入水量问题
在临床中，护士根据医嘱来决定是否给患者记录出入水量，即医嘱要求给患者记录出入水量，护士则按医嘱执行。本案中，医嘱未要求给患者记录出入水量，护士则未给患者记录出入水量，这种情况一般认为护士不存在过错。
但如果患者发生了医疗损害结果，医方可能由此承担赔偿责任。因此，对于手术后且输液较多的患者，如果医生未开具医嘱记录出入水量，护士可以跟医生沟通，明确是否需要记录出入水量并密切观察患者病情，这可以降低医疗损害事件的发生率。


来 源 / 凯华律师团队