D-二聚体升高的9点解读，别只想到肺栓塞！

  D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标（不同试剂正常值范围不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚体升高的原因都有哪些呢？本文将为你解答～

一、静脉血栓栓塞
  静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：

• 临床评估低度可能患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PE；
• 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者，D-二聚体意义不大，可直接进行 CT 肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查。
  

但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑，2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法，使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。
该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分，累加判断 PE 风险。
与既往排除标准不同（低危且 D-二聚体 ＜ 0.5 mg/L），该研究认为，低危患者 D-二聚体 ＜ 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 ＜ 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。
此外，对于 > 50 岁的疑似 PE 患者，推荐增高 D-二聚体诊断阈值（年龄 * 0.01 mg/L），以提高疾病鉴别有效性。


二、主动脉夹层
  2017 年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出，D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层（AD）可能性增大。
发病 24 小时内，当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时，其诊断急性主动脉夹层（AAD）的敏感性为 100%，特异性为 67%，故可作为 AAD 诊断的排除指标。
   
三、心梗     
  在急性心梗（AMI）患者中可以观察到 D-二聚体的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。
但其不是一个独立的预测因子，在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意，与 AMI 预后也存在矛盾，暂不能指导治疗。


四、溶栓治疗

• 在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；
• D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足；
• D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。
  

  急性心梗、脑梗溶栓后，D-二聚体峰值常出现在 1～6 小时，24 小时降至溶栓前水平；DVT 溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。


五、弥漫性血管内凝血
  弥漫性血管内凝血（DIC），特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。
在 DIC 早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外 DIC。
此外，纤溶标记物纤维蛋白降解产物（FDP）与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%，故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中，作为高价值指标计分项。
  
六、恶性肿瘤  
  肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高，并可作为分期、预后等判断标准。姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测，比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者，化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低，化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》，显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。推测肿瘤患者中高凝血状态，与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。如急性早幼粒白血病，肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒，消耗凝血因子，促进纤溶，导致弥漫性血管内凝血，D-二聚体异常升高，临床表现出大范围、难以纠正的出血，死亡率非常高。


七、肾功能不全
  肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高，且随 eGFR 的下降，升高明显：

• 估算肾小球滤过率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚体升高；
• eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚体异常；
• eGFR < 15 mL/min，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显着。
  

八、肝病     
D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志：
肝功不全时，由于凝血因子合成不足，导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D-二聚体继发升高；
肝衰时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血，同时纤溶酶原激活物能力下降，也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高；
肝癌时，通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。
     
九、妊娠   
在妊娠期各个阶段，均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素；生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张，在妊娠 3 个月后更为明显。
此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成，更多强调的是超声等影像学检查。
此外，某些疾病，也会引起 D-二聚体增高。
妊高征：相较于正常孕妇，妊高征患者 D-二聚体升高更为明显，原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化，激活了继发性纤溶系统。
先兆子痫：先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显，分娩后 D-二聚体不降反升，至 4～6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强，导致微血管血栓与 D-二聚体增高。
掌握了 D-二聚体升高的意义之后，临床遇到 D-二聚体升高，我们该如何分析？

目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。
1. 排除诊断
根据上文，若 D-二聚体阴性，可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。
2. 结合临床及其他检测结果
若 D-二聚体阳性，则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。
1）静脉血栓栓塞
D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者，症状超过 10 天，D-二聚体可逐渐回落。
对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者，D-二聚体可不升高，评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。
2）主动脉夹层
对于 AD 临床评估可能性大的患者来说，D-二聚体敏感性反而下降。因此，对于疑诊 AD 患者，影像学检查必不可少。
同样根据 2017 共识，推荐全主动脉 CTA 作为首选确诊手段，因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时，可行 MRI 明确诊断。
3）DIC
根据 2017 年 DIC 诊断中国专家共识，D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC，还需要利用积分系统（CDSS），进行原发病、临床表现、实验室指标（血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原）的动态评分。
4）妊娠
通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常，做好出凝血监测即可；
如果 D-二聚体大于 5 mg/L，且确定无出血风险，为预防深静脉血栓，可给予低分子肝素钠或钙治疗。（▲▼上下滑动查看全部内容）
3. 不能解释的 D-二聚体升高
对于对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高，即使不存在临床表现，也应考虑 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝肾疾病后，应高度怀疑恶性肿瘤可能。

参考文献：
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3. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(10): 1060-1087.
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7. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017 年版）[J]. 中国血液学杂志，2017（38）：361-362.