颅内静脉窦血栓护理查房(Cerebralvenousthrombosis，CVT)

颅内静脉窦的理论知识

概念
颅内静脉系统血栓形成(cerebral venous siuns thrombosis CVST)是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻，脑脊液吸收障碍为特征的⼀一组特殊类型脑血管病。
解剖
颅内静脉窦包括上矢状窦、下矢状窦、直窦、乙状窦和海绵窦。
• 上矢状窦内流速缓慢、迂曲、回旋，易于形成血栓
• CVT的解剖基础
-无瓣膜，静脉血可以发生逆流
-颅内、外静脉间有丰富的吻合支
-部分颅内静脉堵塞可不出现临床症状

临床特点
发病率
• 综合文献，CVST约占全部脑血栓形成的3.5%。
• 青壮年多见，男/女＝1：3。在西方国家，妊娠期和产后期CVT的发生率大约为每万产次1-4例例，妊娠期末3个月和产后前4周风险最高。
急性、亚急性或慢性发病，亚急性常见。
主要的临床表现
• 进行性无缓解的头痛呕吐最常见；
• 眼底乳头水肿等高颅压症状；
• 癫痫：常见于上矢状窦血栓或脑表浅静脉血栓；
• 不同程度的意识障碍及精神症状，多由于高颅压或深静脉血栓累及双侧丘脑所致。
病因
感染性血栓形成
头面部、其他部位感染→无静脉瓣膜、丰富吻合支→颅内感染性血栓形成
常继发于面部尤其是眶周、鼻、及面部“危险三⻆角区”

非感染性血栓形成
1.遗传异常
2.血液动力学异常
• 血流淤滞
• 高凝状态→血粘度↑→静脉血栓形成
• 管壁异常
3.蛋白C和蛋白s缺乏
不同部位的表现

• 上矢状窦血栓：颅高压症状，意识障碍突出，可伴癫痫发作，出现对侧偏瘫、偏侧麻木。
• 海绵窦血栓：多继发于眼鼻面部感染，表现眼球突出、眼睑眼眶周围充血水肿，眼底淤血水肿，眼球运动受限，瞳孔散大，面部感觉障碍等。
• 横窦与乙状窦血栓：多继发于化脓性中耳炎或乳窦炎，表现吞咽困难、饮水呛咳、构音不清、同侧眼球外展困难。
• 大脑皮质静脉血栓：多由静脉窦血栓扩展而来，表现头痛、呕吐、精神异常、部分性癫痫发作、肢体瘫痪、意识障碍甚至昏迷。
  

辅助检查

• 影像学检查：核磁共振（MRI）为首选，MRV可证实诊断，MRV必须联合MRI看。
• 脑血管造影（DSA)可直接显示血栓的部位和轮廓，为诊断最可靠的依据。
• 腰穿
• 实验室检查
  

颅内静脉窦病例分析

基本资料
患者范某某，女，47岁，已婚，汉族，主诉：持续性头痛50天伴双眼视力下降1月余。
既往史：27年前曾有“晕厥”病史，具体不详，糖尿病10余年，口服中成药治疗，具体不详，无外伤史，否认药物及食物过敏史。
家族史：否认家族遗传性疾病史及类似病史。
现病史
2016年12月24日突然出现双颞部阵发性头痛，伴恶心，数天后疼痛范围转至前额部及头顶部，随后头痛逐渐加重并转为持续性全脑胀痛。
2017年1月7日就诊当地县医院，查血小板570×109/L，血红蛋白70g/L。一直口服去痛片处理，具体治疗不详。
2017年1月23日突然出现双眼一过性失明，持续约半小时后双眼视力有所恢复，遗留双眼视力下降。
2017年2月10日头痛加重，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物，头颅MRV示左侧横窦、乙状窦显影欠佳，略变细，不完整。腰穿初压220mmH2O，CSF蛋白3191mg/L，氯118mmol/L，葡萄糖8.03mmol/L，RBC0×106/L，WBC2×106/L，血小板540×109/L，血红蛋白81g/L，铁蛋白2.5mg/ml。
2017年2月15日就诊解放军总医院，考虑CVST，为求进一步治疗，转至我院治疗。
护理评估
查体：神清，言语流利，双侧视乳头水肿、出血，双侧视网膜局限性脱落，双下肢腱反射弱。
Braden评分23分
跌倒评分2分
自理能力评分100分
下肢静脉血栓评分3分
疼痛评分4分
辅助检查
血液化验

脑脊液检测

MRI
头颅增强+灌注扫描（2017-2-27我院）：双侧大脑半球散在少许小缺血点，余颅脑MRI增强+灌注扫描未见病变征象；颅脑静脉MRV未见明确病变征象。
诊断
颅内静脉窦血栓形成
2型糖尿尿病
动脉粥样硬化
桥本甲状腺炎
缺铁性贫血
治疗
• 给予甘露醇、甘油果糖，脱水降颅压，防止脑疝；
• 抗凝尽早：给予依诺低肝素钠注射液（克赛）皮下注射，口服拜阿司匹林肠溶片抗凝药物维持3-6个月，遗传性促凝患者考虑长期抗凝；
• 合并感染用抗生素；
• 激素治疗；
• 介入溶栓：早期溶栓治疗可促使血栓溶解，血管再通，但由于风险和技术难度较大，仅使用于有条件的医院。

护理问题
• 脑组织灌注量的改变：与患者脑水肿有关。
• 头痛：与颅内压增高有关。
• 舒适的改变：与患者头痛呕吐有关。
• 有出血风险：服用抗凝药物治疗。
• 知识缺乏：对疾病的不了解，容易产生恐惧心理。
出院指导
•选择清淡饮食、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。
•指导患者严格遵医嘱继续口服抗凝药物3-6个月，指导患者及家属掌握观察皮肤黏膜有无出血点，牙龈出血，应定期复查凝血及肝肾功能，避免药物引起毒性作用。
•避免从事高空或水下及机器行业作业，以利于安全。
•生活规律，注意劳逸结合，避免剧烈活动及重体力劳动，保持心情愉快。
•定期复诊，如出现头痛呕吐，肢体麻木，偏瘫，抽搐等症状及时就诊。




附1：颅内压增高的后果：【正常颅内压70-200mmH2O（0.69-1.96Kpa）】
1. 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡。
• 脑血流量（CBF）=脑灌注压(CPP ) / 脑血管阻力（CVR）
• 脑灌注压（CPP ）=平均动脉压(MAP)-颅内压（ICP ）
• ICP 增高→CPP ＜5.3kpa(40mmHg)→脑血管自动调节失效→脑血流减少
2. 脑疝和脑移位。
3. 脑水肿：细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿。
4. 库欣反应：ICP 增高接近动脉舒张压时， BP ↑，P↓，T↑，R↓，这种生命体征的改变多见于急性颅内压增高，称之为库欣反应。
5. 胃肠功能紊乱及消化道出血：ICP 增高→下丘脑植物神经中枢功能紊乱→胃肠功能紊乱→呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。
6. 神经源性肺水肿：5%-10%急性颅内压增高→α肾上腺素神经活性增强→呼吸急促、痰多、大量泡沫状血性痰液。


附2：甘露醇和甘油果糖
1.甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂，它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。（250ml输注时间＜30分钟）
2.甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后（0.59±039）h颅内压开始下降，2h左右达高峰，降颅压可持续（6.03±1.52）h，比甘露醇约长2h。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤，它可以通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量，由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。（250ml输注时间为1-1.5h）适用于心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇。


来源：神内护理