意识障碍伴有舌后坠，这个胃管下得不容易！

  吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍常由球麻痹和假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低。临床上常需要为病人留置胃管，以便保证病人营养和治疗的需要。在此类病人中，部分病人常意识障碍伴有舌根后坠，坠向后方的舌根堵塞了口咽部通道，给插管增加了很大的难度，按常规的插胃管法常常难以奏效，增加了患者的痛苦和不适。
最近，我科室在胃管置入时就遇到了这样的小麻烦，下面来分享下工作中的案例。
患者王某，男，98岁，因“失语、吞咽困难2天”以“脑梗死”于2020-05-04 12:23平车入院，患者处于昏睡状态，混合型失语，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，张口呼吸，舌后坠明显，遵医嘱给予鼻饲饮食，一名护士（工作12年）随即准备用物为患者胃管置入。操作中患者意识障碍不能配合吞咽，舌后坠伴有痰液清理无效，该护士按常规胃管置入操作，让病人平卧，在插至10-15cm时让家属托起患者头部后感胃管前端受阻，经反复尝试后插管失败，随即拔出胃管。立即呼叫另一高年资护士（工作25年）协助插管。让病人更换体位，采取侧卧位，一人佩戴手套，将患者舌头往外牵拉，一人进行插胃管，在胃管置入15cm时，患者有明显咳嗽，立即使其身体倾斜至侧俯卧位 20° ～30°，同时顺势继续插胃管，过程顺利，胃管置入成功。
《基础护理学》第6版316页指出：在胃管置入10-15cm（咽喉部）时，昏迷病人：左手将病人头部抬起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。下颌靠近胸骨柄可增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会咽部[6]。
笔者经查阅文献得知，临床护理人员对于意识障碍伴有舌后坠患者胃管置入进行许多研究。葛春燕，赵旺淼等作者[1]认为侧俯卧位置管法，在侧卧位的基础上进一步使病人的身体和床面成角，倾斜至侧俯卧位20°-30°，使舌体由于重力作用而偏向前下方，从而暴露舌体和咽后壁、侧壁之间的空间，利于胃管置入，只需改变体位而不需要拉舌或托下颌等辅助即可达到良好的效果。董玉兰、杨永清等[2]认为为昏迷病人胃管置入时助手双手食指、中指勾住下颌角并向上提、向前拉，环指略微弯曲托起下颌的舌根部，拇指扶下颏向下压，以病人的鼻尖为参照物，使下齿槽超过上齿槽1～1．5 cm，增加了胃管置入成功率。徐亚金[3]采用侧卧位舌钳拉舌的方法改善舌后坠，为昏迷病人置入胃管，取得良好效果。陈晓洁，李文秀等[4]为昏迷病人采用可视喉镜下应用气管导管导引器置入胃管法，使成功率达到100%。王瑞芳[5]采用借助口咽通气道通过下压舌体防止舌后坠，从而开放咽喉部，提高了胃管置入成功率。
昏迷、延髓麻痹时由于支配舌、咽部的神经受到麻痹，常发生舌根后坠，当患者仰卧位时，由于重力作用，舌根后坠更加严重，后坠的舌根堵住口咽部通道，增加了胃管置入的难度，有时反复插管均不成功。按照《基础护理学》中提到的昏迷病人“先仰头后托头”插管法虽可增加咽喉部通道弧度，对无舌后坠的昏迷病人有效，但对舌后坠病人却不能奏效，因为弧度增加并不能解除口咽部受堵，病人头后仰时舌后坠更加明显，胃管更难插入。
临床中护理人员在胃管置入时，除遵循教科书中的操作标准外，还应结合病人实际情况进行个性化处理，针对意识障碍伴有舌后坠的患者，护士应充分评估患者，根据病人具体情况，首先需解决舌后坠对口咽部通道堵塞的问题，可采用侧卧位或侧俯卧位，利用重力作用使舌体偏向前下方，从而减轻舌后坠对口咽部通道的堵塞，对于置入难度高的患者可借助口咽通气道或导引器为病人成功置入胃管。

参考文献：
1.葛春燕，赵旺淼，张万增，孙昭胜 ,李晓卫. 侧俯卧位留置胃管在昏迷患者中的应用效果研究[J].中国全科医学.2018，11:1349-1351.2.董玉兰,杨永清, 张晓华等. 改良留置胃管方法在昏迷患者中的应用[J].护士进修杂志，2012，14：1306-1308.
3.徐亚金. 舌后坠病人插胃管方法探讨[J].中华护理杂志，1999,5
4.陈晓洁,李文秀,张颖洁,张谨超,林灵芝. 自制导引器在脑出血昏迷难置胃管患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2017，30:3894-3896.
5.王瑞芳. 口咽通气道在脑卒中患者留置胃管中的应用[J].实用医技杂志，2015,11:1237-1238.
6.李小寒,尚少梅.基础护理学［M］. 6版 . 北京：人民卫生出版社，2012：316.