神经重症护理要点

       神经重症护理除了要具备普通ICU的护理内容，还应具有其独有的神经功能核心监测技术及护理内容。颅内压增高是神经危重患者常见的临床病理综合征，颅内压增高持续时间较久或到达一定水平时，可导致一系列的生理功能紊乱和病理改变：影响脑的血流量，致使脑缺血、缺氧而产生脑水肿，进一步加重颅内压增高，脑组织受压移位而发生脑疝;亦可压迫或破坏下丘脑造成植物神经功能紊乱，而引起急性消化道溃疡、穿孔、出血等;还常并发肺水肿等并发症。颅内压增高严重者可导致患者死亡或预后不良。因此及时发现颅内压增高、临床中全面采取措施预防与减轻颅内压增高是降低神经科危重症患者死亡、改善预后的的重要护理内容，是神经重症护理的核心内容。
一、严密的病情观察
(一)一般监护

1.意识：应注意病人有无意识障碍、意识障碍的程度及意识障碍的演变过程。意识障碍包括觉醒障碍和意识内容障碍两大类。格拉斯哥昏迷评分(GCS)是评价意识水平最常用的方法，它从叁个方面对患者的最佳反应进行评分。GCS昏迷评分法根据总分(3-15分)判断病情的严重性。通常8分以下称为昏迷，预后不良。分值愈低，预后愈差。注意检查睁眼反应时，应安静而非毫无声息地走进病人，眼眶部外伤及肿胀患者禁止压眶来评估。对幼儿、听力丧失老人、不合作者、情绪不稳定者、语言不通时可能打出低分，因此，要结合病史、体检和其他检查进行综合考虑。
谵妄在ICU患者中发生率较高,尤其是行机械通气的患者。谵妄的发生可延长住院时间，增加医疗费用和死亡率;增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例;增加认知障碍的发生率。因此应充分认识，及时发现，给予干预。谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU病人意识模糊评估法(The confusion assessment method for the TheIntensive Care Unit，CAM-ICU)。CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动;注意力不集中;思维紊乱和意识清晰度下降

2.瞳孔

3.肢体活动：肌力分级法

4.语言：观察患者的听、说、读、写能力。优势大脑半球病变导致的语言功能障碍表现为各种类型的失语

5.症状与体征的观察

6.其它神经功能的监测

7.生命体征：颅内高压的患者会出现库欣(Cushing)反应，表现为心动过缓、收缩压上升、呼吸不规律和脉压增大，主要是为了增加心排血量、增加脑灌注、缓解脑缺氧。
体表温度与核心温度的监测：脑温、膀胱温、直肠温、肺动脉内温、颈内动脉温、颞肌温、口腔温等。其中以膀胱温、颞肌温与脑温最接近。


(二)加强监测
1.颅内压监测

(1)颅内压数值与曲线的意义

(2)颅内压监测的护理

①配合医生在严格无菌操作下完成颅内压监测管路的置入。管路连接正确、紧密、无气体。

②正确调零与准确测压。应将传感器的零点平室间孔水平，最少每12小时或当测压管与监护仪断开后调整零点位置。每个单位应统一零点的体表标志。美国神经外科护士学会建议平外耳道或眼外眦。调零时建议应用激光水平仪。调零时应夹关闭引流端。顶端装有传感器的器械必须在置入前调零。测量ICP时病人应安静，避免翻身、吸痰、呼吸道梗阻、躁动、尿潴留等操作影响。


③熟练观察ICP数据变化，当发现病情变化时及时通知医生处理。应每1-2小时观察记录颅内压情况，若出现颅内压增高应增加观察频次，可每15分钟观察一次。颅内压超过设定的目标值，可开放脑脊液引流以降低颅内压力。监测过程中，需严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，结合ICP数据，进行综合、准确的判断。


④脑室引流的护理。保持监测与引流管路通畅，防止打折、扭曲、脱开，对躁动的病人应给予保护性约束或镇静剂。妥善固定，保持脑室引流管适宜的高度，通常高于脑室平面10-375px。注意观察引流液的量、颜色、形状，避免引流过快、过多，以免引起低颅压头痛、呕吐以及加重颅内出血。每日引流量不高于400-500ml。


⑤故障排除。
1)若出现持续负压、数值不稳定、波形下降或消失时，护士应从穿刺点处系统检查管路及各接头连接是否紧密、有无漏液与漏气、管路是否有血凝块及气泡、管路有无脱出等;确保脑室引流的零点位置及对监测系统再次校零;可更换传感器或压力模块或电缆。
2)脑室不引流：检查是否有阻塞;检查系统的水平高度和引流室的高度;检查活塞，包括引流室与引流袋之间的活塞;检查导管是否缠绕、扭曲、打折在一起;检查空气过滤器是否湿润等。


⑥预防并发症感染、颅内出血、脑脊液漏、脑组织损伤、管道阻塞与移位为颅内压监测中常见的并发症。
1)感染：轻者为伤口感染，重者为脑膜炎、脑室炎、脑脓肿。一般监测3-4天为宜，时间监测越长感染机会越多。有研究表明，监测>5天感染机会增加，监测第11天感染机会达41%。因此应在置入传感器或导管、换药、留取CSF标本均应遵守无菌原则。保持系统的完整与闭合，避免定期更换系统，如果系统发生断开或泄漏情况，采用无菌操作更换系统。各管道接头用无菌纱布包裹，患者头下铺垫无菌巾。

2)颅内出血：发生率较低，但为严重的致命并发症，与凝血机制障碍、置入中反复穿刺、病人头部过度摆动、脑脊液过度引流有关。直接创伤出血多发生在脑实质内，脑脊液过度引流所致的脑出血主要为硬膜外出血。因此应及时纠正凝血功能障碍、减少反复穿刺、避免脑脊液引流过度、保证病人安静，以减少颅内出血的发生。


2.脑灌注压(CPP)的监测
脑灌注压=平均动脉压-颅内压。正常的脑灌注压为9.3～12KPa(70～90mmHg),脑的血管阻力为0.16～0.33KPa(1.2～2.5mmHg)。脑灌注压接近5.3 KPa(40mmHg)时，脑血管的自动调节功能失效，致脑血流量急剧下降;而当颅内压增高接近平均动脉压时，脑血流量几乎为零，脑组织处于严重缺血缺氧状态，最终可导致脑死亡。文献报道，重型颅脑损伤患者约有40%的患者脑灌注压下降，其病死率随脑灌注压下降而升高，脑灌注压下降10mmHg，病死率上升20%，当脑灌注压<60mmHg时，病死率上升至95%。脑灌注压下降是导致重症颅脑损伤患者继发颅脑损害的危险因素之一。理想的CPP为60-70mmHg，已被证实与病人的预后相关。因此最好对危重病人行有创血压持续监测，以获得时时的CPP。如果不能建立有创血压监测，需要护士通过无创血压数值计算出CPP。但需要定时将无创血压与有创血压校正。

二、预防与降低颅内压增高的护理
1、体位。除休克和脊髓损伤外都采取头高位，床头抬高15-300，有利于颅内静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。保持头正中位，避免头部过屈或过伸影响呼吸道通畅及颈静脉回流而导致颅内压增高。昏迷病人取侧卧位，以防因呕吐导致误吸。

2、病人安静，避免躁动。

3、给氧。通过持续或间断吸氧，可以改善脑缺氧状态;可以降低PaCO2使脑血管收缩，减少脑血流量，达到降低颅内压的目的。

4、适当限制补液量，注意补液速度。静脉输液匀速泵入，避免短时间内输入大量液体造成脑水肿。

5、预防颅内压骤然增高的护理。避免和及时解除造成颅内压骤然增高的因素：激动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、癫痫、躁动等。

6、维持正常体温。高热者应及时给予有效的降温，可给予温水擦浴、酒精擦浴、冰袋物理降温、亚低温治疗等。

7、保持大便通畅。

8、控制癫痫发作。

9、做好降颅压治疗的护理

三、并发症管理
针对每个病人的具体情况，全方位考虑其可能面临的并发症风险，给予病人全面、细致、针对性强、可执行的护理措施，避免或减轻并发症的发生，改善病人的预后，提高病人的生活质量。

1、肺部感染

(1)危险因素：误吸、口咽部定植菌下移、气道温湿化不够、老年、脱水治疗的应用。

(2)护理措施：床头抬高300、口护、翻身、叩背、气道湿化、吸痰、体位引流、人气道的管理(声门下吸引吸痰管的应用)、建立正确的肠内营养途径并对喂养中的患者每4-6小时给予胃内残留量的评估。
2、压疮

早期干预是关键：局部护理和病人全身情况相结合综合预防，体位和体位变换
(1) 定时翻身是预防压疮的最有效措施，实质上是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施:侧卧位成30°
(2) 减压护理，如减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、胶枕、小枕头;
(3) 保护皮肤：早晚擦洗受压部位、新型敷料的应用、凡士林可以维护皮肤的正常生理功能;
(4) 减少摩擦力和剪切力，抬高床头不超过30°，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低，可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。
(5)加强营养：给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症


3、泌尿系感染
应用抗返流尿袋;保持引流系统的密闭性，整体更换导尿引流系统;不建议膀胱冲洗作为预防措施;每日清洁尿道口两次;保证病人的足够入量等。

4、下肢深静脉血栓
以物理预防为主，早期下肢活动、足底静脉泵、间歇充气加压装置

5、废用综合征
实施早期的神经康复护理，如良肢位的摆放、吞咽功能的训练、膀胱功能的训练、呼唤式护理的应用等。


作者：首都医科大学宣武医院神经外科护士长   王军