严重精神障碍患者管理

 对患者进行体检，不配合该如何处理?

家属不信任我们基层人员，对随访查体工作阻拦，怎么办？

基本稳定、不稳定、稳定的患者，分别多久随访一次？

基层医生有没有给患者调药的权利？会存在执业风险吗？……

有很多朋友在公众号留言，反映在工作中会碰到各种各样的问题。严重精神障碍患者作为一个极其特殊的群体，患者及家属很难配合，管理非常棘手，疑问也相对较多。

诸如此类的问题一直困扰着基层公卫人员，今天的我们提供了专业、详细的回答，适合大家广泛学习和收藏。

1. 住院的精神障碍患者需要纳入社区管理吗？

答：不需要，上级抽查档案时不含住院患者档案。

《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》），明确严重精神障碍患者管理服务对象是指辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。因此，住院患者不属于服务对象。

一旦患者出院，承担治疗任务的专业医疗卫生机构必须将疾病诊疗相关信息转给基层医疗卫生机构并纳入社区管理。但在实际工作中，乡镇卫生院和社区卫生服务中心仍然保留住院患者档案，待患者出院后继续实施管理。上级部门在检查督导基本公共卫生服务项目时，所抽查的患者档案，应排除住院患者档案。

2. 关于严重精神障碍患者的免费体检，要求征得家属和本人同意。如家属和本人不同意体检应如何处置？可否提供知情体检告知书？

答：规范操作须包含通知、说服、留证三个流程。

按照正常安排，首先把免费体检通知发给患者或家属，经过健康指导及说服，如果家属和本人还不同意体检的话，让患者或家属签署拒绝体检告知书以留下证据，记录在随访表和健康记录表档案里，这就属于规范操作了。

关于提供知情体检告知书，各地有很多的办法，以明确告知患者或家属免费体检的方法等，均可借鉴。

3. 如何把握“不稳定、基本稳定、稳定”三类患者的随访间隔？

答：这三类患者中，稳定的每三个月随访一次，不稳定的每两周随访一次。此两类患者的随访间隔要求是固定的，不存在疑义。

对于基本稳定的患者，《规范》规定为首先是两周随访，稳定了三个月随访，如果不稳定的一个月随访。

这样规定是因为考虑到基本稳定的严重精神障碍患者的病情已经有了变化，也许有进一步复发恶化的可能，从而提出在两周内随访一次，以便于及时发现和处置病情。当然，经过两次随访发现患者还是处于基本稳定状态，那就应该每月随访一次了。

4. 有些长期居家的患者以懒散、孤僻精神症状为主，除社会交往、学习能力评估较差外，其他方面都较好，可认为他病情基本稳定吗？

答：对的，这种情况应该评定为基本稳定。

如果随访时患者每次都差不多这个样子，随访内容可以简便一些。如几次随访情况都大致如此，可考虑为“衰退”病人，进行电话随访，一个月打一次电话。当然，对于慢性衰退的患者我们还是要予以康复指导，督促患者参与社会活动，这也是《规范》所要求的。

随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视3种方式。我们强调不稳定的患者尽量家庭访视--面访。

5. 很多的患者只是被关在房屋里，算是关锁吗？

答：凡限制了患者的人身自由，不管是任何方式，都属于关锁。

6. 能将患者的严重精神障碍疾患填入年度健康体检表主要健康问题项内吗？可以披露到健康档案中吗？

答：可以在基本公共卫生服务档案，包括健康档案内注明。

因为现在健康档案并不是全部向社会公众公布，信息系统并没向社会开放，医疗卫生机构有严格保密制度。即使将来可能会将个人健康档案“适当的”向社会披露，也不会导致个人隐私泄露。因为这个“适当的”披露只是向健康档案本人的披露，向本人披露本来就是尊重个人隐私最好的体现。

7.“首次抗精神病药治疗时间”应如何界定？如果患者第一次就诊，就直接收住院了，这个首次治疗时间要不要填写？

答：肯定要填写。

表格中“首次抗精神病药治疗时间”虽然列在门诊，实际上是要反映患者首次抗精神病药物使用的时间。确实有些患者第一次治疗就是直接住院，是在病区第一次用药。所以，不管是在门诊还是在住院病房的第一次抗精神病药物使用的时间都是“首次抗精神病药治疗时间”。

8. 基层医疗机构专科医生对患者进行诊断并建档立卡了，这能被上级医院认同吗？

答：如果这是现场建档立卡，就填写现场诊断的时间。“确诊医院”填写做出现场诊断的精神科执业医师所在医疗机构。凡给出精神障碍诊断，一定须是精神科执业医生作出的，不管在什么场合作出都可以。

9. “严重精神障碍患者随访服务记录表”共列了11项症状，其中有几项就可以算精神症状明显？

答：《规范》对此没有一个严格的限定。一般这么理解，如果患者有多项症状，就说明症状比较明显，如仅1-2项，可能症状不太明显。

但实际上，即使只有一项严重症状，也会导致严重后果，如杀人放火。所以不能单纯以数量多少判断，还是要有专业判断，需要综合的判断。可以结合症状的数量和影响程度（严重程度）两者来判断，即症状数量多、或者影响程度大，为精神症状明显；症状数量相对少或者影响程度小，则为精神症状不明显。

10. 基层医生不是专科医生，可否在“两周随访”时直接调药？

答：如果承担服务的医务人员是临床执业医师，具有处方权，依据《规范》是可以进行一定药量的调整。

按照《规范》要求，基层医生应该得到上级精神卫生专科医疗机构的指导，可以在上级精神卫生专科医生指导下调药。但从另一方面看，基层医生只要是临床执业医师就可以调药，只是没有诊断权。

11. 基层医生能否直接把调药情况写在随访表上，这违法吗？

答：要求写在随访表上，这不存在违法的问题，是必须这样做。

基层医生本人如果经过一个很好的培训，掌握了相当的知识，在上级医生考核以后，给他规定一个调药的权限范围，在权限范围内做适当调整没问题。但如果开错药了，出了问题，基层医生还是要自己负责。

12. 对于病情不太稳定的患者，基层医生是否可以联系上级专科医师进行药物调整？

答：可以的，也是应该的。

首先应排除病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状出现了变化等，应分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量，并查找原因进行对症治疗。

《规范》要求，相关基层医务人员应该接受严重精神障碍患者管理服务培训与考核。对基层人员重点进行严重精神障碍患者的临床诊疗技术指导等，培训他们掌握一定的专业知识，比如药物剂量的范围，大致在什么情况下基层医生可以掌握调整药物剂量等，在此基础上可进行一定程度授权。

所以，基层医生联系上级精神卫生专科医师进行药物调整，可以归纳为三种方式：现场指导、远程指导（如电话、微信、视频等）和一定程度授权。

13. 如果患者不稳定，一直建议转诊，但他总是不去上级精神卫生专科机构就诊，是不是我们每次随访都要填写“建议转诊”并打钩？

答：是的。

只要不稳定，一定要建议转诊，因为超出你的能力和服务范围，这样才符合《规范》。只要是介绍去上级精神卫生专科机构门诊就叫“转诊”。

严重精神障碍患者管理服务流程图