如何做好上腔静脉综合征的护理？

定义

上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome,SVCS）是一组由不同病因引起的上腔静脉完全或不完全阻塞，导致血液回流受阻的临床征象。可出现头颈部及上肢肿胀、胸壁静脉怒张、口唇发绀、呼吸困难等一系列临床表现。如长时间阻塞，可导致不可逆的血栓形成或中枢神经系统损害和脑部并发症。属于肿瘤科常见急症，需明确病因从速处理。

临床表现

SVCS症状较为典型，呈现急性或亚急性发病，表现可因受压部位、发生速度及静脉侧支循环建立的情况不同而有所差异。

1. 静脉回流障碍

（1）头颈部及上肢进行性肿胀，为非凹陷性水肿，肿胀部位皮肤因缺血缺氧潮红甚至发绀。平卧时加重，站立及活动后症状减轻或缓解。

（2）上腔静脉阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张；阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张；如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张。有时肿胀可因浅静脉迂曲扩张而出现不同程度缓解。

2. 压迫症状气管、食管及喉返神经受压表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难，进食不畅、声音嘶哑及Horner综合征。

3. 神经系统损害颅内静脉压升高导致不同程度的头痛、耳鸣、视物模糊，严重时出现晕厥、抽搐。急性重症上腔静脉综合征患者由于脑缺氧、脑水肿、急性喉头水肿、呼吸衰竭或者颅内静脉破裂而死亡。

病因与机制

1. 恶性肿瘤压迫和直接侵犯，导致上腔静脉回流受阻，这是最常见的病因，占80%以上，以肺癌最常见。

2. 良性疾病占SVCS的20%左右，半数以上是纵膈纤维化、甲状腺肿和结核。

3. 血栓形成 心血管介入技术广泛应用，由其引起的上腔静脉综合征迅速增多，其中以植入心内起搏器最常见。

诊断

SVCS属于肿瘤急症，有半数患者因气道压迫、心血管塌陷和颅内压增高有立即死亡的风险，但文献报道出现猝死的病历极少，紧急情况下即使无明确诊断也要开始治疗以缓解症状。

SVCS常具有典型的症状。当原发肿瘤已明确时出现上述症状，即可明确诊断。

1. 胸部X线检查  胸片84%有阳性发现，如右上纵膈增宽（70%-80%），胸腔积液和肺门淋巴结肿大等。

2. 胸部CT及磁共振成像（MRI）可显示肿块大小、阻塞部位、性质以及气管受压情况，明确肿块与其周围结构的关系。

3. 上腔静脉造影  了解阻塞范围，侧支循环情况，适用于预期手术的患者，是诊断SVCS的“金标准”，但检查有一定的危险性。

4. 纵膈镜检查  可使80%的患者得以确诊。但该检查需要全麻，而且增加静脉出血等并发症风险。

5. 支气管内超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）随着此技术的逐渐推广及其对纵膈占位诊断地位，EBUS-TBNA可作为一种相对安全、可靠的微创病因诊断方法。

治疗

（一）一般治疗

患者抬高头部及上肢，吸氧，限盐饮食，限制输液量及速度。应用利尿剂和大剂量皮质激素可减轻体液潴留、消除水肿和缓解炎症反应，改善阻塞症状，但需慎防脱水利尿治疗引起血栓和电解质紊乱。

（二）放射治疗

放疗对大多数恶性肿瘤所致的SVCS有效，能使70%-90%的患者症状缓解，有人认为是首选的治疗方法，但不推荐经验性放疗。

（三）化学治疗

对化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤及生殖细胞肿瘤可首选化疗。对病变广泛，放疗照射范围过大的患者，也可先做化疗。

（四）放疗和化疗联合应用

SVCS的治疗中，放化疗联合应用常有显著的疗效，能有效发挥减症及病因治疗的作用。

（五）血管腔内治疗

近年来内支架植入术已日益成为治疗SVCS的一种较为成熟的技术。与常规手术相比具有创伤小，并发症少的特点，能有效地改善上腔静脉血液回流。

（六）抗凝治疗

对由血栓所引起的SVCS首选抗凝治疗。

护理

护士应掌握SVCS的典型症状和体征，能够识别有潜在SVCS风险的患者，并提前告知患者出现哪些症状和体征应及时就诊。

（一）基础护理

观察患者头颈部肿胀、皮肤发绀，呼吸困难、咳嗽咳痰及各项治疗不良反应。由于患者有肱动脉压力增高，右上肢血压随之增高，因此不宜采用右上肢测量血压，必要时测量双上肢血压对照。严格记录24小时出入量，尤其是应用利尿剂的患者，每日准确测量空腹体重及上臂围、颈围，颜面部以双眼睑睁开的程度为准。

（二）呼吸困难的处理

SVCS患者可出现呼吸困难，夜间尤甚，宜采取半坐卧位，即白天抬高床头45°，晚间抬高床头30°，以利于头颈部血液回流，使膈肌下移，增大肺通气量，保持呼吸通畅。观察呼吸频率、深度、发绀情况，氧饱和度值以及血气分析指标，给予患者持续低流量吸氧。如果患者喘憋症未改善可应用平喘药物。如伴有咳嗽、痰液黏稠不易咳出，给予雾化吸入及化痰治疗，必要时可吸痰，防止发生窒息。观察痰液量及性状，必要时留取痰液标本做细菌培养，遵医嘱行抗感染治疗。

（三）静脉输液护理

应严格限制总输液量及输注速度，避免加重颅内压高及脑水肿症状。SVCS患者常选用下肢浅静脉或股静脉置管输液，以免加重压迫症状。常选择的穿刺部位有足背静脉和大隐静脉的起始段。由于下肢静脉瓣较多，血流缓慢，输液时应将下肢抬高20°~30°以加快血液回流预防静脉炎及血栓；SVCS并伴有双下肢静脉血栓的情况下则需考虑左上肢静脉输液。

（四）皮肤、黏膜护理

由于SVCS患者局部皮肤水肿，缺血缺氧，呼吸困难致活动受限，加之细胞毒性药物、激素等刺激因素，皮肤、黏膜易发生压疮和感染，需做好预防和护理措施。包括：保持皮肤清洁，禁止使用热水袋避免烫伤，保持口腔、会阴肛周清洁；及时清洁眼睛分泌物，避免眼结膜感染。放疗照射野皮肤以温水轻沾洗，不使用化学清洁剂，避免抓挠照射野皮肤；被动体位的患者，根据病情评估压疮风险，采取针对性预防措施。

（五）夜间护理

由于夜间大脑皮质对呼吸中枢的调节功能下降、迷走神经兴奋、咳嗽咳痰反射减弱，易造成呼吸道分泌物排出困难、体内缺氧及二氧化碳潴留，进一步加重病情。因此夜间应重点查看患者的呼吸、血氧饱和度、意识等情况。应用利尿剂导致尿频的患者，指导其体位变换宜缓慢，避免跌倒发生。上腔静脉压迫综合征患者咳嗽剧烈时由于心输出量减少，造成脑供血不足，易发生晕厥，护士应提前做好安全宣教，慎防意外发生。

（六）疼痛护理

对于SVCS出现疼痛的患者，护士遵循疼痛评估与护理规范，全面评估患者疼痛 部位、强度、性质、加重或缓解因素，服药及药物不良反应；教会疼痛患者正确使用疼痛强度评估量表，准确汇报基础疼痛和爆发痛；按时接受止痛治疗。如果疼痛部位、性质放生改变或出现便秘、恶心等不良反应及时通知医生。

（七）饮食指导

指导患者进高营养、高热量、高维生素，富含纤维素的低盐饮食。鼓励患者饮食多样性，避免辛辣刺激。放化疗患者食欲缺乏，建议少食多餐，避免油腻，清淡易消化饮食。

[参考文献]

[1]徐波 , 陆宇晗.肿瘤专科护理[M].人民卫生出版社,2018，（8）：184-187.

来源：大医一院肿瘤科及肿瘤MDT