科普|护士你知道吗？留个血培养，居然还有这些讲究！ ...

为什么提倡送检血培养

• 血培养是诊断细菌血症和真菌血症的金标准；
• 血培养为抗生素选择提供依据；
• 发热患者中有 5%～15% 血培养阳性；
• 对于临床医生来说没有哪项微生物试验比血培养更重要了。

国内血培养现状

血液感染是一种全身感染性疾病，病情复杂多变，进展迅速，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭，病死率较高。

由于器官移植、抗肿瘤药物、广谱抗生素、免疫抑制剂的广泛应用，以及各种介入性检查治疗和导管置留等，使各种条件致病菌成为了病原菌，临床菌血症、败血症和院内 交叉感染的发生率日益增加。

血培养是诊断血液感染重要的手段，及时规范的血培养检查对临床工作尤为重要。但是我国血培养的阳性检出率<10%（国外约为15%），那到底是什么原因造成如此大的差距呢？原因如下：

• 血流中含菌量低
• 血液中抗菌物质
• 抗生素的应用
• 血培养的临床实践欠规范（时机、套数、量）

特别是临床上血培养采集过程中的不规范，对血培养结果的影响较大。

血培养的指征

怀疑患者存在菌血症、败血症等血流感染时送检血培养，主要指征有:

1.不明原因的发烧（>38.5℃）或体温低于36 ℃

2.WBC增多（ >10X109/L）或粒细胞减少

3.休克、寒战

4.感染性休克

5.严重的局部感染（脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染）

6.血小板减少，皮肤粘膜出血

7.免疫功能低下的患者伴发热

8.脏器功能不全办无法解释的白细胞增多

采血的最佳时间

尽可能在患者寒颤或发热初期采血；

怀疑感染性心内膜炎时尽早抽血培养，不管有无发热；

在患者使用抗生素前采血，若已用抗生素则应该在下次应用抗生素之前；

有研究认为，热峰之前1小时菌量到达高峰，因此临床推荐尽可能在寒战之前开始，发热高峰前30-60分钟采血。

血培养的套数和采血量

研究表明，不同血培养套数检测灵敏度不同

• 1 套为 73.2%
• 2 套为 93.9%
• 3 套为 96.9%

因此建议：

• 成人：最少 2 套，3 套更好;
• 儿童：一般只采需氧培养瓶。以下情况时，考虑厌氧培养：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。                

每次采集血液量是多少毫升？

• 成人：每瓶 10ml，每套 20ml，两套共 40ml;
• 儿童：按年龄和体重采集足够的血量，不超过患儿总血量的 1%。
• 新生儿：≥0.5ml/瓶;
• 婴幼儿（1～36个月）：≥1.0ml/瓶；（≥36个月）：≥4.0ml/瓶。

1.成人在不同部位采集2-3套血培养，（需氧、厌氧各一瓶为一套）。先注入需氧瓶，然后剩余的注入厌氧瓶内。

2.婴幼儿在不同部位采集2套血培养，（只需做需氧培养，特殊情况才做厌氧培养。

注意：一次穿刺采血算一套，采集第二套应从另外的穿刺点获取。

血培养的采血部位

1.无深静脉导管：切忌在静滴抗生素的静脉处采血；

2.保留深静脉导管：1套导管血，1套外周血，间隔时间小于5分钟。

导管血（+），外周血（+），分离菌株相同，导管血阳性报警时间比外周血阳性报警时间早2小时，又没有其它感染来源，则提示血管内导管相关感染（CRBSI）；仅导管血阳性，不能判断CRBSI，提示导管有细菌定值或采血过程污染。

3.拔除导管：一套外周血，一套导管血（无菌操作拔除导管留取尖端）。

导管（+），外周血（+），培养菌株相同，则CRBSI；
导管（-），外周血（+），无法判断。如果血培养分离菌株为金黄色葡萄糖球菌或白色念珠菌，且没有其他感染来源，仍然考虑CRBSI；
导管（+），外周血（-），无论培养多少个菌落，提示导管定值而非CRBSI；

血培养的采血流程

注意事项：

1. 血量充足：先注厌氧瓶，后注需氧瓶，避免空气进入；
2. 血量不足：优先注入需氧瓶，剩余注入厌氧瓶，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性需氧菌导致的。
3. 检查血培养瓶是否有损坏或污染迹象，不要用表现出浑浊或超出气压的瓶子，这些可能是污染的迹象；
4. 检查每个瓶子上印的有效日期，丢弃那些已经过期的；
5. 血培养瓶应该清楚而正确地贴上标签；
6. 采取标本前血培养瓶尽可能室温保存，避免冷冻；
7. 采取标本后尽可能及时送检，如果无法及时送检，应置于室温，不能放入冰箱或保温箱。
   

血培养标本采集要点

（一）评估和观察要点

1. 评估病情、治疗、心理状态及配合程度。

2. 了解寒颤或发热的高峰时间。

3. 了解抗生素使用情况。

4. 评估穿刺部位皮肤、血管状况和肢体活动度。

（二）操作要点

1. 注射器直接穿刺采血法（同血标本采集）。

2. 经血管通路采血法（同血标本采集）。

3. 经外周穿刺的中心静脉导管取血法：

①取 1 支注射器抽生理盐水 20 mL 备用，另备 2 支注射器。

②取下肝素帽，连接 1 支空注射器，抽出 5 mL 血液弃去；

③如正在静脉输液中，先停止输液 20s，再抽出 5 mL 血液弃去。

④另接 1 支注射器抽取足量血标本。

⑤然后以生理盐水 20 mL 用注射器以脉冲式冲洗导管。

⑥消毒导管接口，清除残留血迹。

⑦连接肝素帽或三通管（或正压接头），如有静脉输液可打开输液通道。

4. 成人每次采集 10 ～ 20 mL，婴儿和儿童 1～5 mL。

5. 用 75% 乙醇消毒培养瓶瓶塞，待干，将血标本分别注入需氧瓶和厌氧瓶内，迅速轻摇，混合均匀。

（三）指导要点

告知患者检查目的、方法、注意事项和配合方法。

（四）注意事项

1. 血培养瓶应在室温下避光保存。

2. 根据是否使用过抗生素，准备合适的需氧瓶和厌氧瓶。

3. 间歇性寒战患者应在寒战或体温高峰前取血；当预测寒战或高热时间有困难时，应在寒战或发热时尽快采集血培养标本。

4. 已使用过抗生素治疗的患者，应在下次使用抗生素前采集血培养标本。

5. 血标本注入厌氧菌培养瓶时，注意勿将注射器中空气注入瓶内。

6. 2 次血培养标本采集时间至少间隔 1 h。

7. 经外周穿刺的中心静脉导管采取血培养标本时，每次至少采集 2 套血培养，其中一套从独立外周静脉采集，另外一套则从导管采集。两套血培养的采血时间必须接近（ ≤ 5 min），并做标记。

血培养瓶的孵育过程

1.CLSI 推荐全自动系统只需孵育5天。

2.90%的阳性标本可在12h内被检出，36h内可检测出99%的阳性标本。3-5天后阳性者多为污染菌。即便致病菌和污染菌在培养时间上存在差异，但专家建议，血培养阳性时间不应作为鉴别污染菌和致病菌的标准。

3.与孵育7天相比，只有0.3%的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。

三级报告制度

初级报告（报阳第一天）：通过口头报告完成。主要包括患者姓名、报阳日期、时间、革兰染色特性。

中级报告（报阳第二天）：根据阳性血培养转种后生长的菌落形态和染色及氧化酶和触酶的结果，初步鉴定细菌的种属，同时报告初步药敏结果，给临床提供参考用药标准。

正式报告（报阳第三天）：书面报告鉴定细菌的种属结果和药敏结果。

血培养结果解读

图文来源 | 危重症护理