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原本进医院要保胎，没想到吃的竟是打胎药，安徽肥东一对夫妻最近又遭遇了“错药门”。发错药的相关报道并不鲜见，那护士到底要怎么做才能避免“错药门”一犯再犯呢？
11月4日，施先生陪同妻子程女士住进了肥东安贞医院保胎。11月6日早上六点半左右，护士像往常一样给施先生的妻子量体温，并拿药给她吃，出于对护士的信任，施先生及其妻子程女士并没有多看多想，谁知服用过后等来的却是护士人员的一句“吃错药了”。
打胎药被当成了保胎药服用，这两种截然相反药物让施先生认识到了问题的严重性，过了三个小时，施先生带着‘吃错药的’老婆赶往了肥东县人民医院洗胃，可洗胃的结果并不理想。
距离程女士吃错药已经过去半个多月了。施先生说，吃错药后的前几日医院还给做程女士做B超，而现在医护人员每天仅是量量体温和测血压，并催着他们出院，医院始终没有给出解决方案和具体答复。
施先生说妻子由于吃错药，精神上受到了一点刺激。“胎儿17周左右了，保胎药误食吃成了打胎药，胎儿不打算要了，现在只想医院给个相应说法和补偿。”施先生表示。
“保胎药却被送成了打胎药。”肥东安贞医院妇产科负责人说，对此次医护人员严重的工作错误深表遗憾。
好端端的保胎药怎么会送成了打胎药呢？该院妇产科负责人表示，由于住院人员较多，住院的床位紧张，没有多余的床位腾出，医护人员就安排了打胎和保胎的患者住进同一个病房。
被误食的打胎药是米非司酮，是一种口服堕胎药，共3粒药，11月6日发现送错药的护士及时向医院相关负责人汇报，医院医生也对患者进行过催吐、稀释等措施，出于无效，安贞医院的医护人员陪同了施先生及妻子程女士赶往了肥东县人民医院洗胃处理。
“医院前几天做了B超，从影像来看，胎儿整体状况良好。”肥东县安贞医院妇产科负责人表示， “施先生及其家属对于经济赔偿的数额稍高，医院这方还在和患者家属主动协调。”对于本次施先生的妻子程女士的住院、产检、乃至后面如果生孩子或者打胎，也都可以申请免去费用。
肥东县卫健委相关负责人表示，肥东卫健委对肥东安贞医院医护人员的工作错误给患者家属带来的问题高度重视，事发当日拿错药的护士已经被停职处理。 “已经和患者家属、安贞医院相关负责人多次协调，目前患者家属施先生提出的高额赔偿金还没有和医院达成一致，还在继续协调中。”
若双方就赔偿问题难以达成一致，患者程女士及其家属可以走司法程序，对肥东安贞医院起诉。
2016年7月1日，怀孕不到4个月的焦女士在丈夫的陪同下，到浦东新区妇幼保健院行例行检查，B超检查显示，其子宫内有11mm的盆腔积液。浦东妇幼保健院的专家医生告诉他们，这个情况建议住院治疗保胎。由于是第一次怀孕，在与家人商量后，她选择听取专家医生的建议，决定住院治疗。
7月3日上午，医生为其开了保胎药“地屈孕酮片”及其它抗过敏药物。当天下午4点，护士开始到病房发药，发给焦女士手里的却是一粒“米非司酮”。后来发现发错药之后焦女士经过洗胃和保胎治疗，但是近两个月后孩子还是没了。
10月20日晚，正在郑州某医院住院保胎的31岁孕妇李芳(化名)原本该服用黄体酮胶囊，被护士错拿成了孕妇禁用的妇可靖胶囊。服药后，伴随着恐慌，李芳出现了腹痛等症状。23日凌晨再次B超检查时，李芳腹中的胎儿没有了胎心。
给药错误可大可小，有的给药错误可以通过补救来挽回，但有的给药错误一旦出现就可能带走一条鲜活的生命。“三查八对”制度下，每个护士都应该做到也是最重要的一点——慎独！
这是最常见的给药错误。比如医嘱要求15:00要给患者药，护士由于工作忙，可能会忘记或者超时给药。尤其是交接班的时候，正是最混乱的时候，这时候的医嘱或是之前的医嘱有可能会因为交接错漏而没有执行到位。 前文提到的护士错将保胎药错发成堕胎药就属于药品错误中的一种。还有一些是因为药名比较相似，比如胰激肽原酶肠溶片与胰酶肠溶胶囊很相似，护士容易搞混。 护士在发药的过程中，由于没有认真核对患者的床号、姓名，而错发他人的药物，比如将15床的药物错发给25床。 刚来1年左右的护士，由于有带教护士看着，所以犯错几率低。工作1-2年的护士，刚开始独立倒班，工作能力、知识水平、应急及人际沟通等方面的能力还不够强，难免手忙脚乱，容易犯错。 护士在给药过程中没有严格按“三查八对”制度要求完成核对工作。我科曾发生过一起给药错误，一名新来的患者坐在刚出院的患者病床上，刚好护士来发药，问他是不是XX（原先的患者名字），也没有核对手腕带。新来的患者也有点懵懂，点头说是，结果错误就发生了。好在医生查房看到，及时收回药物。 有文献指出，工作5-10年的护士犯错率也很高。此时的护士，虽然工作经验和能力都有，但是这个年龄段的护士不仅要工作，还要承担生儿育女、照顾家庭的责任，以及学历教育、职称晋升的压力，因此工作中难免难以完全集中精神和注意力。 研究显示，每次中断会使给药错误的发生率增加12.7%。护理工作比较忙，如果在核对药物的时候被打断了，很可能就会导致错误发生。夜班的时候，大部分科室只有一个护士值班。医生开了医嘱，也难以做到双人核对，容易出现给药错误。 护士每天都要记那么多患者的药物，不可能记得周全。而患者每天都要吃药，因此对自己的药物种类、颗粒数最清楚。一旦有药物的改变，他们能第一时间觉察。但很多护士对患者提出的疑问往往以一句，“去问医生”来应对，错过了纠错的机会。
为护士创造一个良好轻松的工作氛围，尽量保证护士站安静，以保证护士执行医嘱时不受环境的干扰。
在已有人力基础上，采用弹性排班、加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，比如白班繁忙时段和夜晚人员不足的时间，适当安排护理人力资源，以降低护理风险、减少给药错误的发生。
护士是给药的最后一个环节，因此发生给药错误后，护士承受了很大的压力，容易对自身的工作能力产生怀疑，甚至影响日后的工作积极性等。作为护士长在护士犯错后，不仅要考虑如何避免下次犯错，还要重视错误给护士情绪上带来的消极影响，给予积极的心理安慰。
护士在核对药物时，要做到仔细谨慎，严格执行三查八对制度。特别是要有“慎独”思想，自己一个人的时候更要注意“三查八对”有没有做到位，往往容易因为自己一个人放松对自己的要求犯错。 发生给药错误后，不要想着隐瞒，应主动上报护理不良事件。现在医院不仅没有惩罚措施，甚至鼓励护士上报，构建有效的医院上报文化，可以有效减少和预防错误的发生，将下一个潜在错误扼杀在“摇篮”中。 犯错后，几乎每个护士都会表现得消沉低落。可以选择运动或者向他人倾诉的方式，减轻内心的负面情绪。只有保持一个良好的心态，才能有效避免更多的错误发生，保证护理工作有序开展。
鼓励患者参与到用药安全管理中，宣教中增加用药安全的相关知识，让患者全面了解自己的用药情况，包括使用药品的名称、用法、用量及时间，有疑惑时主动询问，发现问题主动提出。患者参与给药过程能够对护士起到一定监督作用，从而降低给药错误的发生率。
来源：知护圈整理自江淮晨报、新闻晨报、澎湃新闻、护士加
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发表于：2020-11-24 19:21:00 3526
来自： 湖南
