导管内出现细菌定植，拔不拔？

一

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前言

PICC导管是肿瘤患者重要的生命通道，在临床中应用广泛，但随之出现的并发症也引起了医护人员的关注。

PICC导管内细菌定植是指各种微生物经不同途径进入导管，在导管内不断生长或繁殖。随着导管内的细菌进入体内，当患者出现菌血症或真菌血症，同时伴有发热（体温＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，排除其他感染源，可诊断为导管相关血流感染（CRBSI）。

一旦发生CRBSI，将会给患者及医疗机构带来不良影响，还会加重患者的医疗费用、延长住院时间、降低患者满意度等。

在临床中发生了导管内细菌定植，我们当拔不当拔？

 

二

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案例简述

患者，女性，46岁，因左侧乳腺癌术后拟化疗入院。

2020年1月3日专科护士于患者右上肢贵要静脉置入PICC导管，置管过程顺利，导管尖端位置位于上腔静脉下段。

1月8日行紫杉醇白蛋白加环磷酰胺方案化疗。

1月10—12日，患者反复发热，每次输液后及为患者进行冲、封管时症状明显，最体温达39.1 ℃，检查患者伤口、PICC穿刺口及血常规等检验指标均正常，穿刺口情况见图1。

图1

为患者抽取PICC导管内及外周血培养各1套，采血后暂停使用该导管。1月15日患者血培养结果提示：外周血培养阴性，PICC导管内血培养为表皮葡萄球菌感染。

临床医生认为，患者PICC导管内存在细菌感染，应尽早将导管拔除。

三

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分享理由

1.文献报道，表皮葡萄球菌是分布在自然界及人体皮肤的正常菌群，通常无明显致病，当人体免疫力低下或进行侵入性医疗手段时，细菌会迁移到另一部位寄居，从而引发感染。

细菌进入导管内的途径包括穿刺部位的皮肤、医护人员的手、导管输液接口污染、导管污染、输注液体污染及其他感染灶经血到导管端口这6个方面。

2.细菌定植判断标准：导管内血培养及外周血培养的结果。

本案例中患者导管内血培养结果为阳性，外周血培养结果为阴性，可判定为是发生了导管定植菌或污染菌的可能。

3.处理依据：《血管内导管相关感染诊断和处理临床指南》以及《临床静脉导管维护操作专家共识》指出，出现表皮葡萄球菌，PICC导管无感染症状及其他并发症情况下，如果患者有治疗的需要，且仍需长时间使用该导管，可尝试使用全身抗感染治疗法联合抗菌素封管的方法。经处理后再次复查血培养，如结果均为阴性，可无需拔管，成功率可达64.5%~100%。

使用抗菌素封管的机制是切断细菌产生耐药的路径，药物浓度梯度可渗透到细菌生物膜的实质当中，铲除生物膜，起到直接有效的杀灭细菌作用，不会增加血栓发生率及死亡率。

在使用此方法的同时，我们应该多关注患者的症状，美国静脉输液护理学会于2016年发表的《输液治疗实践标准》指出如使用此方法超过72 h，症状未缓解或加重，或者患者仍存在金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌、分支杆菌等出现以上情况，应尽早拔除导管。

四

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解决之道

通过总结循证依据，积极与临床医生沟通，最终决定为患者行全身抗感染治疗法联合抗菌素封管疗法。具体方法如下：

1.全身抗感染治疗法：使用外周留置针静脉滴注抗菌素（0.9%生理盐水100 ml加头孢曲松钠2 g），每12小时一次。

2.抗菌素封管方法：遵医嘱，使用10 ml注射器将抗菌素（0.9%生理盐水100 ml加头孢曲松钠2 g）取3 ml注入PICC导管内停留12小时；12小时后抽出导管内3 ml抗菌素弃去；予0.9%生理盐水20 ml脉冲式冲管，并重新注入以上述方法新配置的抗菌素。每天循环2次。

以该方法连续治疗6天，患者体温逐步恢复正常。停用抗菌素一周后，再次复查导管内及外周血培养，结果均阴性。该方法为患者保留了导管，最终为患者完成了后续治疗，患者表示满意。

五

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总结

1.导管内细菌定植是引起CRBSI的潜在危险因素，今后仍有可能再感染或发生CRBSI，出院后需进行长期随访及监控。

2.抗菌素封管技术是一种治疗导管内细菌定植及CRBSI的新方法，本个案使用的剂量遵循INS指南中封管原则，在血管通路及附加装置的内部容积的基础上增加20%作为此次封管液的剂量。但该方法中所用抗菌素浓度及封管液剂量仍处于摸索阶段。

3.抗菌素封管对于治疗导管内细菌定植是有效的。但也只是限于少数患者，CRBSI发生后大部分还是需要拔除导管。因此，建议从事置管及维护的医护人员根据《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》中16个重点环节进行防控，及早进行干预。

预防CRBSI需要多部门进行防控与监管，包括临床科室、护理部及院感部门等。需健全相关的工作制度、规范；加强对护理人员的专业培训；实施标准化的置管及维护程序；建立相关质量考核的方法；定期对发现的问题评价及反馈并持续改进。

 

参考文献：

[1] 周一泉，徐仁应，万燕萍，等.中心静脉导管定植病原体及药敏分析[J].外科理论与实践，2013，18(1)：81-85.

[2] 国家卫生健康委员会.静脉治疗护理技术操作规范：WS/T433-2013[S].北京：中国标准出版社，2013.

[3] 高玉芳，马晓燕.中心静脉导管定植菌对抗菌药物敏感性的研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23(11)：2763-2765.

[4] 洪涵涵，彭飞.中央导管相关血流感染防控最佳护理实践—《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》系列解读之二[J].上海护理，2019，19(12)：1-5.

[5] 邹鹤娟，李光辉.血管内导管相关感染诊断和处理临床指南：美国感染病学会2009年更新[J].中国感染与化疗杂志，2010，10(2)：81-84.

[6] 中华护理学会静脉输液治疗专业委员会.临床静脉导管维护操作专家共识[J].中华护理杂志，2019，54(9)：1334-1342.

[7] 王荻，云洁，周苏梅，等.抗生素封管预防中心导管相关性血流感染的Meta分析[J].现代临床医学，2019，45(2)：112-117.

作者：刘思燕

单位：广东省韶关市粤北人民医院 头颈乳腺外科

图片：作者提供