【摘要】目的探讨出院准备计划与居家护理对脑卒中患者的护理效果。方法将符合纳入标准的60例脑卒中患 者随机分为干预组和对照组，每组各30例。干预组实施出院准备计划与居家护理，对照组不实施出院准备计划及居 家护理，仅进行常规护理及出院后的电话随访。比较两组患者入院第2天、出院时、出院后1个月、6个月的焦虑自评量 表（SAS)得分、抑郁自评量表（SDS)得分、日常生活能力（Barthel指数）以及再住院率的差异。结果与出院前比较， 出院后6个月两组患者的SAS得分和SDS得分均显著降低，且干预组患者的SAS得分和SDS得分均低于对照组，差异具 有统计学意义(P<0.05);与出院前比较，出院后1个月和出院后6个月两组患者的Barthel指数均显著升高，且干预组患者 的Barthel指数高于对照组，差异具有统计学意义（fkO.05);两组间再住院率比较，差异无统计学意义（P>0.05)。结论 出院准备计划及出院后持续居家护理能够改善脑卒中患者出院后的抑郁、焦虑心理，提高其曰常生活能力，因此，在 临床上值得推广和借鉴。
【关键词】脑血管意外；家庭护理（专业）；出院准备计划
脑卒中（stroke)是我国最常见的慢性疾病'患 者出院时常伴有语言、吞咽、肢体偏瘫等功能障碍， 这些功能的康复需要半年甚至更长时间，使患者及 家属陷人“适应”与“照顾”的困扰中p_3]。目前，只在 医院进行传统的常规护理已无法满足脑卒中患者及 主要照顾者的照护需求，使得患者出院后已取得的 疗效出现衰退[«]。出院准备计划是近年来发展起来的新型照护模 式，为延续照护的一部分，在台湾地区已成功运用， 我国大陆地区尚未真正开展。出院准备计划（discharge planning) 又称 出院计 划服务 ，出 院规划 ，是指 医疗团队人员从患者人院时就有计划地向其提供适 当的健康照顾，并整合其所需的健康资源，使患者及 家属能安心地离开医院，让患者在照顾环境的转换 中，得到完整且持续性的照顾m。其主要服务对象为 准备出院尚须持续性照护与生活适应的患者及家 属。有研究[M]发现，出院准备计划可以显著提高脑 卒中主要照顾者的照顾能力。而居家护理能够协助 已出院的脑卒中患者及其家属，在居家环境中，获 得定期的专业健康照顾和护理服务，达到减少并发 症，改善焦虑抑郁心理，提高患者生活质量的目标m。 鉴于以上两种照护方式的特点，我院神经内科借鉴台 湾出院准备服务成功经验，对脑卒中患者实施出院准 备计划与居家护理干预，并对其护理效果进行初步探 讨，以期为未来我国临床护理模式提供参考。
1对象与方法 1.1对象的选择
采用方便抽样法，选取2012年7月1日至2013年 4月30日我院神经内科脑卒中患者60例作为研究对 象。纳人标准:①符合1995年全国第4次脑血管病学 术会议制订的脑卒中诊断标准[9]的首次脑卒中患者。 ②患者意识清楚，无沟通障碍。③自愿参加本研究。 排除标准:①有严重失语、失用和认知功能障碍的患 者。②有精神障碍，个人或家族史阳性的患者。③短 暂性脑缺血发作患者。④严重心、肝、肾功能障碍或 恶性肿瘤患者。⑤出院后独居的患者或调查过程中 不能很好配合的患者。采用随机数字表法将患者随机分为干预组和对 照组，每组各30例。干预组患者在常规护理的基础上 进行出院准备服务及居家护理。对照组仅进行常规 护理（内容包括对症、心理、饮食护理、健康宣教）及 出院后的电话随访。两组患者在年龄、性别、文化程 度、疾病情况、住院时间等方面差异均无统计学意 义(R>0.05)，具有可比性。
1.2方法
本研究成员由1名神经病学专业的主治医师、1名 神经康复专业的康复师、1名在神经内科临床工作5年 以上的专科护士和1名社区护士组成(来自与我院密 切合作的社区卫生服务中心）。所有小组成员均经过 严格筛选,均为具有丰富工作经验的专业医护人员， 熟悉患者情况。开展项目前，对团队成员进行为期1个 月的培训，内容包括：出院准备计划及居家护理开展 的意义、模式、服务范畴、患者与医护人员自身安全 的维护、沟通技巧等。评估时间为患者人院第2天、出 院前、出院后1个月、6个月，由专科护士对患者进行 相关指标的评估。
1.2.1干预组实施方法
1.2.1.1在患者人院后即给予出院准备计划及居家 护理服务。出院准备计划的具体内容如下。
(1) 收集患者信息与建立档案。患者人院当天， 专科护士介绍病房环境，并协助患者填写一般情况 调查表，包括患者的基本资料与社会文化背景;确定 主要照顾者及其相关资料。主治医生对患者病情进 行评估、诊断，确定治疗方案。
(2) 评估患者身心状态。人院2d内，专科护士与 患者熟悉后，采用相关量表对患者进行焦虑、抑郁、 生活自理能力评估，同时在相互交流的过程中，掌握 患者的照护需求。
(3) 计划书的制订。医疗团队共同协助患者及照 顾者制订患者住院期间及出院后的计划书，并在住 院期间对患者及照顾者进行相关疾病的护理和康复 指导。指导前，专科护士将健康教育的内容制作成问 卷进行调查，了解患者及主要照顾者对疾病的知晓 现状及需求。针对问卷回答情况，有目的地对患者及 主要照顾者进行相应健康指导。在治疗护理过程中， 如遇到意见不同等情况，可根据情况召开家庭会议， 与患者和家属商讨解决方案。
(4) 实施相关照护措施。康复师入病房评估患者 的肢体运动情况，根据已制订好的康复计划指导患 者进行良好肢位摆放，各关节被动、主动康复锻炼的 方法。因需要掌握的内容比较多，每天上、下午各1次。 第1次由康复师与专科护士共同指导，以康复师为 主，以后每次由专科护士指导，确保患者和主要照顾 者完全掌握康复技能。另外，对于存在不良情绪的患 者，需要团队成员在患者住院期间及出院时对其进 行有针对性的心理疏导并提供出院后的辅具，如患 者和家属接受出院，照顾意愿很强，但担心回家走路 不便,生活不能完全自理等，联系与我院或我科合作 的一些社区或居家服务机构提供相应辅具(如轮椅、 制氧机等），以保证患者能满意、放心地出院。
(5) 提供回诊服务及追踪咨询。出院前1日，再次 对患者进行焦虑、抑郁、生活自理能力的评估。将居 家护理的内容介绍给患者和主要照顾者，除材料外， 不收取费用，并提供相关的咨询电话。
1.2.1.2居家护理的具体内容如下。
第1周：评估环境、进行日常生活能力训练指导。 专科护士和社区护士共同入户，评估患者居家环境 并就光线昏暗、地面潮滑、卫生间缺扶手、座椅不稳 等问题提出改善措施，并督促落实，预防患者跌倒； 根据日常生活能力（Barthel指数)项目对患者进行进 食、活动、穿衣、如厕、洗澡等日常生活活动能力的训 练指导并发放图片及宣传册。
第2周：针对卒中危险因素控制进行指导。社区 护士对患者进行坐位平衡训练、站立与坐位转换训练、立位平衡训练指导，通过观看视频,使患者和主要 照顾者掌握训练要点;测量患者血压、血糖，并指导测 量方法，根据患者存在的危险因素给予个性化干预。
第3周：康复指导、心理干预。对患者在立位平衡 的基础上进行步行训练。与患者交流，鼓励患者说出 内心感受，有针对性给予疏导，对于已取得的康复效 果给以肯定,增加患者康复的信心。指导亲属多予以 心理安慰，无微不至地关怀和照顾患者。通过居家干 预,患者对护理人员信赖感增加，建立了良好的护患 关系，消除了患者的负性情绪，同时也改善了照顾者 的心理健康[1°]。
第4周：患者身心状态评估及综合干预。社区护 士对患者焦虑、抑郁、生活自理能力进行评分，根据 患者情况给以生活自理能力、康复、卒中危险因素等 方面的指导。
第2、3、4周社区护士人户干预后填写居家护理 访视记录单，专科护士电话随访1次，了解患者康复 情况。随后，专科护士与社区护士每月各电话随访 1次至患者出院后6个月。最后1次电话随访时，社区 护士对患者进行焦虑、抑郁、日常生活自理能力评分。 1.2.2对照组实施方法
在患者人院熟悉病房环境后，专科护士按照护 理常规对患者进行生理、心理评估，收集患者的基本 资料。住院期间及出院时，专科护士对患者实施疾病 常规护理及康复指导，口头或发放宣传册进行健康 教育及指导简单的康复训练。出院前1天，主管医生 根据病情开出院医嘱，护士再次对患者进行焦虑、抑 郁、生活自理能力的评估。患者出院后不进行居家护 理，仅在出院后1个月、6个月各电话随访1次，进行焦 虑、抑郁、生活自理能力评分，根据评分进行简单的 心理疏导和康复指导。
1.3评价指标
1.3.1焦虑、抑郁自评量表评分
使用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale， SAS)和抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale， SDS)[11]对患者心理状态进行评估。以上量表均由 Zung于1971年编制而成，共20个条目。其中15个条目 为正向评分，5个条目为反向评分。采用4级症状评分 法，依次计为：“无或偶有”计1分、“少有”计2分、“常 有”计3分。为了便于与其他研究作比较，将得分转化 为标准计分方法。转化公式:标准分=20个项目得分 总和xl.25,最终结果取整数部分。标准分分值越高，症状越严重。
1.3.2日常生活活动能力
采用Barthel指数量表对脑卒中患者进行日常 生活活动能力评定，内容包括日常生活活动动作、自 我照顾活动（进食、修饰、人厕、洗澡、穿脱衣、转移、 大小便控制）和行动相关活动(在平地行走或以轮椅 行进50m、上下楼梯）。总分范围为0~100分,>60分为 良好，<40分为差，总分分值越高，依赖程度越低。 1.3.3再住院率为人组患者出院后6个月内因新发脑卒中而再 住院的发生率。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量 资料采用叾±5描述，两组患者入院第2天、出院前、出 院后1个月、6个月的SAS、SDS评分及Barthel指数比 较采用重复测量资料的方差分析和配对《检验;计数 资料采用例数或百分比描述，两组患者出院6个月时 的再住院率比较采用Fisher’s精确概率法，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的SAS评分比较
经重复测量方差分析结果显示，干预前后不同 时间，患者的S A S评分不同，其差异具有统计学意 义（f_=20.345，P<0.01),干预组与对照组的的SAS 评分差异具有统计学意义(fM=9.434,尸<0.01),干预 与时间存在交互作用（fW=5.164，P<0.01),说明出 院准备计划与居家护理能够缓解脑卒中患者的焦 虑状态，具体情况详见表1。
2.2两组患者的SDS评分比较
经重复测量方差分析结果显示，干预前后不同 时间，患者的SDS评分不同，其差异具有统计学意义 (F_=16.490, P<0.01)，干预组与对照组的SDS评分 差异具有统计学意义(仏^=5.558,户<0.01)，干预与时 间存在交互作用说明出院准 备计划与居家护理能够缓解脑卒中患者的抑郁状 态，具体情况详见表2。
2.3两组患者的Barthe丨指数比较
重复测量方差分析结果显示，干预前后不同时 间，患者的Barthel指数得分不同，其差异具有统计学 意义(F賴=34.348 ,尸<0.01 )，干预组与对照组的Barthel 指数得分差异具有统计学意义(^^=13.568，户<0.01),
表1两组患者的SAS评分比较（分，
|
组别 |
入院第2天 |
出院前 |
出院后1个月 |
出院后6个月 |
|
干预组（n=30) |
22.80±8.59 |
44.83土 12,41 |
42.23± 14.48 |
30.87±14.30 |
|
对照组(n=30) |
23.33±9.15 |
45.93±10.84 |
42.93±11.18 |
39.93±12.06 |
|
f值 |
0.231 |
0.366 |
0.210 |
2.653 |
|
P值 |
0.817 |
0.716 |
0.835 |
0-010” |
1 )P<0.05
表2两组患者的SDS评分比较（分，5红）
|
组别 |
入院第2天 |
出院前 |
出院后1个月 |
出院后6个月 |
|
干预组0=30) |
25.53±9.09 |
52,77±10.64 |
48.17±9.70 |
36.24±15.69 |
|
对照组(n=30) |
26.87±13.35 |
51.63±12.47 |
49.97± 11.62 |
45.10±16.85 |
|
J值 |
0.454 |
0.381 |
0.651 |
2.107 |
|
P值 |
0.653 |
0.706 |
0.517 |
0.039° |
1)P<0.05
表3两组患者的Barthel指数评分比较（分，
|
组别 |
入院第2天 |
出院前 |
出院后1个月 |
出院后6个月 |
|
干预组U=30) |
45.33±10.90 |
51.50±7.67 |
63.83± 11.68 |
73.83±12.08 |
|
对照组U=30) |
47.50±9.98 |
53.67±7.06 |
56.83±9.42 |
64.00±12.13 |
|
f值 |
0.804 |
1.140 |
2.555 |
3.145 |
|
p值 |
0.425 |
0.260 |
0.014" |
0.00321 |
1)P<0.05；2)P<0.01
干预与时间存在交互作用（/^S=3.416,P<0.05),说 明出院准备计划与居家护理能够缓解脑卒中患者的 日常生活能力，具体情况详见表3。
2.4两组患者出院后6个月的再住院率比较(表4)
3讨论
3.1出院准备计划与居家护理改善了脑卒中患者 的焦虑、抑郁状态
在我国，脑卒中仍然是高发病率、高病死率的疾 病，不仅可引起患者生理上残疾，而且使患者心理受 到极大创伤。据统计，脑卒中伴抑郁、焦虑障碍患者 的发病率为23%~65%[13]，严重影响了患者的工作及 生活质量，给患者及家属带来沉重的精神及经济负 担。脑卒中患者伴抑郁、焦虑障碍是生理、心理和社 会等因素共同作用的结果，其中心理因素起关键作 用[14]。本研究结果显示，两组脑卒中患者在住院期间 均存在不同程度的焦虑、抑郁心理，尤其在出院时 SAS与SDS得分最高。在研究过程中，我们对干预组 患者实施的出院准备计划和居家护理均考虑到患 者心理和情绪上的照护需求，患者焦虑、抑郁状态 随干预时间延长而逐渐减少，且焦虑、抑郁状态减轻 效果明显好于对照组。另外，从本研究结果可以看出， 干预组患者对脑卒中后的焦虑、抑郁状态的改善主 要体现在居家护理阶段，这与袁红[15]的研究结果相 似。居家护理能够有效改善脑卒中患者的焦虑抑郁 情绪，其原因可能为：一方面，医疗团队制订的出院 准备服务计划充分考虑患者及家属的照护需求，如 遇到无法解决的问题，召开家庭会议，免除患者及家 属心理上的焦虑；另一方面，患者出院后，护士经常 上门干预，在实施居家护理过程中无形与患者进行 了更多的交流，增强了患者战胜疾病的信心，同时护 士的语言、表情、积极的态度和行为等都会缓解患者 的负面情绪，满足患者的身心需要。而对照组患者出 院后只给予常规的电话随访，未进行居家护理干预， 所感受的支持度没有干预组患者高，内心的焦虑、抑 郁状态可能会随病情好转而略有改变[16],但心理障 碍仍不容乐观。
3.2出院准备计划与居家护理能够提高脑卒中患 者的自理能力
影响脑卒中患者的生存质量主要因素有3类： 一是与疾病有关的因素，如卒中类 型、严重程度、神经功能得分及合 并症等；二是与患者有关的因素， 如年龄、性格、情绪、卒中知识、患 者依从性等；三是与医疗及社会 支持系统有关的因素，如出院指 导计划、出院后健康照护服务、康 复训练情况、经济状况及社会支 持等。以上因素中，患者年龄、疾 病类型、严重程度、合并症等属于 不可干预因素，而卒中相关知 识、出院指导、患者依从性、康复 训练属于可干预因素。本次出院 准备计划与居家护理干预方案根 据患者实际情况进行了一对一健 康教育，内容包括提供疾病相关知 识；建立患者个人档案，记录出院 指导依从性；进行居家康复训练， 指导提高肢体运动功能;发放健康 教育手册提高家庭自护技能等有 效措施，以提高其自理能力。
本研究结果显示，脑卒中患者
|
组别 |
再住院 |
|
未住院 |
|
例百分率(％) |
例 |
百分率(％) |
|
干预组U=30) |
3 10.0 |
27 |
90.0 |
|
对照组U=30) |
5 16.7 |
25 |
83.3 |
注：P=0.706
在出院准备计划阶段生活自理能力没有明显提高， 但是居家护理干预1个月以及电话随访至出院后6 个月时，干预组患者的生活自理能力明显高于对照 组（表3)。然而，金钰梅等％对102例中重度颅脑损 伤患者居家护理后发现，出院后6个月的Barthel指 数与对照组比较，差异无统计学意义，而12个月的 Barthel指数却高于对照组，可能与本研究护士院前 实施出院准备计划，院后对家属和患者进行积极干 预有关。我们认为，通过三级医院专科护士与社区 护士联手的居家护理干预，能够使患者出院后延续 医院的康复计划，正确地进行吞咽、肢体等功能锻 炼，提高了患者的健康知识水平，养成了良好的遵医 行为，最终改善了患者及照顾者的生活质量[|8]。出 院准备计划需要满足患者后续照顾的需求，必须将 康复中心、护理之家等社区资源作为转介机构。但本 研究结果发现，相关的社会资源欠缺导致无法满足 照顾者的需求。居家护理模式是由照顾者或者社区 护士对患者进行照顾和护理，但社区医院技术力量 较薄弱，无法为患者提供全面、高质量的专科护理， 因此，本研究所实施的居家护理模式中，三级医院神 经内科专科护士要随时帮助、指导社区护士并强化 自身延续性服务的意识，分工合作，最大限度满足脑 卒中患者的健康需求。
3.3出院准备计划与居家护理未能降低脑卒中患 者的再住院率
有研究[w]表明，居家护理能够使出院患者得到 持续的卫生保健，促进其康复，降低再住院率及卫生 服务成本，具有良好的社会效益和经济效益。本研究 通过对脑卒中患者实施出院准备计划与居家护理发 现，在患者出院6个月后，干预组患者的再住院率和 对照组无统计学差异，可能原因为脑卒中复发的原 因较多，个体差异明显，且本研究样本量较少，观察 时间较短。因此，今后将进一步扩大样本量，延长观 察时间，以明确出院准备服务与居家护理对脑卒中 患者长期康复效果的影响。随着社会的进步，长期照护已逐渐由家庭和个 人事务转向一种需要由社会不同部门共同构成的 公共服务制度安排™。出院准备服务与居家护理由 三级医院、社区和家庭照护者合作，给予脑卒中患者 系统性、计划性、专业性的指导，不仅可以提高脑卒 中患者的生活自理能力，还能改善脑卒中后的焦 虑、抑郁状态，值得推广。目前,我国大陆在推行出院 准备服务与居家护理中尚存在一些问题，如居家护 理机构组织尚不健全™，缺乏相关法律法规及价格 体系，护理人员配备有限等，因此，全面推广出院准 备服务与居家护理尚需时间。
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（秦素萍 高雅琨 高静 笪崇 倩王 霞孙里）
发表于：2015-2-4 15:35:00 4114
来自： 甘肃
