重症鼻饲患者喂养不耐受症状管理之证据解读

       营养支持是改善危重症患者结局的一个重要治疗策略，肠内营养是危重症患者主要的营养支持方式。肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是经胃肠道用口服或者管饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法。EN比肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）的优越性体现在：营养素直接经肠吸收利用，给药方便，费用低廉，更有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性。故首选肠内营养成为临床医师的共识。重症鼻饲患者一旦出现呕吐、腹泻、便秘、高胃残留症状等不耐受症状极易导致鼻饲的暂停或终止，直接影响患者的疾病预后和临床结局，对相关症状的处理也增加了护士工作量。
林碧霞等关于《重症鼻饲患者喂养不耐受症状管理的证据总结》一文旨在通过证据总结为临床患者提供安全舒适的营养照护，为临床实践提供最佳证据。现将证据解读如下：
一：喂养不耐受（Feeding Intolerance）的识别与评估

证据解读一：
喂养不耐受定义【1】---在EN过程中，发生呕吐、腹泻、便秘、高胃残留量等症状，以及其他任何临床原因引起的对肠内营养的不耐受。

证据解读二：
《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》【6】出自重庆第三军医大学硕士研究生许磊的一篇论文，此量表经过效度评价显示其结果的准确性较高，若评估分值＜17分，为低风险；若评估分值≥17分，则为高风险。量表的内容如下：

证据解读三：
“KSC-Tr”即“King’s Stool Chart”【2】是用于判断腹泻的观察指标，根据每天排便的量和粪便的形状进行评分：

每天评分相加≥15分，则认为发生了腹泻。而肠内营养制剂的摄入量与腹泻的发生密切相关，因此腹泻的评估从摄入肠内营养制剂的量＞700ml开始。
二：体位管理：

证据解读一：
王银云等在《喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价》一文中得出结论：头抬高≥30°喂养，可以降低鼻饲患者反流、误吸、呛咳、胃潴留、 呕吐、肺炎等并发症的发生率，且不会增加压疮发生率，是提高鼻饲安全性的有效措施【11】。

证据解读二：
严重吞咽功能障碍、抑郁、早中期痴呆患者．以及营养不良或者有营养不良风险的老年患者、失能老人等，推荐采取鼻饲喂养【3】。
三：营养配方：

证据解读一：
控制抗生素的使用，增加益生菌【12】，选用含纤维素营养液和序贯营养治疗可减少腹泻发生率，提高病人康复的质量。在营养液中添加纤维素可增加胃肠道的蠕动，使营养成分更易被吸收，促进胃排空，有利于消化道黏膜结构和功能的恢复，减少腹泻的发生。

证据解读二：
肠道益生菌包括：地衣芽孢杆菌、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌和枯草杆菌等。

证据解读三：
纤维素能吸收水分．利于排便，促进消化酶分泌．影响血糖水平．降低胆固醇，影响矿物质吸收和维护结肠黏膜的完整性．目前国内很多肠内营养制剂都添加纤维素，包括水溶性纤维素(如果胶、水解瓜尔胶、车前子等)和不溶性纤维素(如大豆多糖等)。

证据解读四：
市场上的肠内营养制剂按其剂型不同可分为乳剂(如华瑞公司的“瑞代”、“瑞能”等)、混悬液(如 纽迪西亚公司的“康全力”、“百普力”等)和粉剂(如 雀巢公司的“维沃”．纽迪西亚公司的“能全索”等)3 种；肠内营养制剂按其用途又分为标准型和疾病特异型两种，标准肠内营养制剂由标准比例的蛋白质、脂肪和糖组成，临床上常用的标准型营养制剂包括华瑞公司的“瑞素”和“瑞先”以及纽迪两、It公司的“能全力”。以“能全力”为例．其能量密度为1．5 kcal/mL．蛋白质供能16％，碳水化合物供能49％．脂肪供能35％。
四：鼻饲喂养方式：

证据解读一：
肠内营养根据鼻饲的持续时间分为持续鼻饲与间歇鼻饲【13】，持续鼻饲采用肠内营养泵持续输注的方式，每日输注时间超过16小时，间歇鼻饲依靠重力、肠内营养泵滴注，每次30-60分钟，4~6次/天。间歇鼻饲与持续鼻饲并不影响腹泻、吸入性肺炎、胃潴留、呕吐、腹胀的发生率和营养效果，而间歇鼻饲对于降低便秘的发生有较好的效果。。

证据解读二：
  便秘--大便性状改变，频次少于3次/周、性状呈块状或硬结、排便时费力，此三项中至少出现一项。    胃潴留【14】（gastric retention）--又称为胃排空延迟或胃轻瘫，是指胃内容物积聚而未及时排空的现象。每4小时进行胃管内抽吸，当胃内残留≥100 mL 时视为胃潴留。（刘芳等发表在中国护理管理杂志上的一篇题为《肠内营养制剂恒温与加温输注对重症脑损伤患者胃肠道并发症的影响》的文章中这样提到。）
五：胃残余量监测：

证据解读一：
胃残余量（gastric residual volume，GRV）监测常用来指导危重患者肠内营养的速度及量。临床常用的方法有：空针回抽法、超声测量、白利度计测量。

证据解读二：
闪烁扫描术（scintigraphy）【9】--将放射性物质注入生物体内，随血液运行，以确定骨组织活跃的部位。此技术自1970年代起用于研究固定制剂在体内的动态存留过程，以无伤害，不改变制剂性质和便于动态观察等特点，广泛用于定位释放制剂，定时释放制剂等在消化道中转运时间的研究，受试者服用标记制剂后，在闪烁仪监测下可以直观地观察标记制剂在胃肠道的运行情况。超声检查是通过间接测量胃窦容积的变化来反应胃排空。

证据解读三：
白利度计又称糖度仪、屈光折射仪，用于快速测定含糖溶液的折射率，根据白利度值的特性，可以推导出计算 GRV的公式【8】。
六：常见症状处理

证据解读一：
欧洲肠外肠内营养学会更新的《危重症患者营养支持治疗指南》中推荐：对于不能耐受经鼻胃管喂养的成年危重症患者，可将静脉应用红霉素作为促进胃肠动力治疗的首选方案。

证据解读二：
对重症鼻饲病人进行腹部按摩【15】可以降低胃潴留、腹胀、呕吐和VAP的发生率。

证据解读三：
腹部按摩方法：
1.抚摸:双手掌重叠在腹部,在髂嵴连线两侧盆骨及腹股沟范围内以顺时针方向按摩,重复数次以经皮来刺激迷走神经；
2.轻拍:用四指沿升结肠、横结肠、降结肠方向轻拍；
3.揉捏:自下而上揉捏升结肠, 自上而下揉捏降结肠,反复数次；
4.振动:用手掌拍打腹壁，以腹壁振动为准，每日2到3次，每次15分钟。

    通过对上述六个方面，26项证据的解读，作者对其参考文献和相似文献也进行了一一纵纵深阅读，以期护理同仁在证据转化过程中澄清基本概念，扫除疑惑，科学，正确的进行证据应用。

(河南宏力医院 王艳艳)

参考文献：
1.  林碧霞，许春丽，杨毅瑞.重症鼻饲患者喂养不耐受症状管理的证据总结.中国护理管理杂志【J】.2019，19(2):280-286.
2.  Sucu Dag G，Dicle A ，SakaO，et al.Assessment of the Turkish version of the King’s Stool Chart for evaluating stool output and diarrhea amongpatients receiving enteral nutrition.Gastroenterol Nurs，2015，38（3）：218-225.
3.  胡延秋，程云，王银云，等.成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建.中华护理杂志【J】.2016，51（2）：133-141.
4.  米元元，沈月，黄海燕，等.ICU患者肠内营养并发腹泻证据汇总.护理学报.2017，24（21）：58-66.
5.  王丽娟，程云，邹敏，等.回输鼻饲病人胃潴留液的系统评价.护理研究【J】.2014，28（9）：1040-1043.
6.  许磊.重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表的实证研究，重庆：第三军医大学.2017.
7.  米元元，沈月，郝彬，等.ICU患者肠内营养支持并发腹泻的循证护理实践.中华护理杂志【J】.2017，52（11）：1291-1297.
8.  丁瑜，王刚石，张颖，等.白利度计与超声测量肠内营养患者胃残余量的对比研究.中华内科杂志【J】.2017，56（12）：940-942.
9.  R.C.HEADING，P.TOTHILL，A.J.LAIDLAW，D.J.C.SHEARAn evaluationof'3mindium DTPA chelate in the measurement of gastric emptying byscintiscanning.Gut，1971，12：611-615
10.  程伟鹤，鲁梅珊，郭海凌，等.危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的研究进展.中华护理杂志【J】.2017，52（1）：98-102.
11.  王银云，程云，胡延秋.喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价.护理学杂志【J】.2015，30（14）：100-103.
12.  张丽，王莹，李培培，等.益生菌对危重症肠内营养患者胃肠功能影响的Meta分析.中华现代护理杂志【J】.2017,23（20）：2609-2614.
13.  韦秀霞，庄一渝，彭剑英，等.间歇鼻饲对重症患者肠内营养效果的Meta分析.中国实用护理杂志【J】.2015,31（30）：2310-2314.
14.  刘芳，杨倩倩，孙蕊，等.肠内营养制剂恒温与加温输注对重症脑损伤患者胃肠道并发症的影响.中国护理管理【J】.2017,17（7）：971-976.
15.  李晨露，程云，薛丹丹，等.腹部按摩对重症病人鼻饲相关并发症影响的系统评价.护理研究，2017,31（14）：1690-1695