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中国卒中营养标准化管理专家共识

发表于:2020-7-15 19:05:27 5127 来自: 辽宁抚顺
脑血管病是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一,也是疾病负担最重的疾病之一。根据最新流行病学研究报道,我国脑血管病的患病率、发病率和死亡率分别为1114.8/10万、246.8/10万和114.8/10万。脑血管病的发生给患者、家属、社会带来巨大的躯体、精神和经济负担。卒中患者常常出现吞咽障碍、意识障碍、认知障碍、情感障碍等情况,这些脑功能障碍可以引起患者进食困难、营养摄入不足和(或)营养消耗增加(如发热等),从而引发卒中后营养不良或营养风险增加。


卒中后营养不良显着增加卒中相关肺炎、消化道出血等卒中并发症的风险,延长卒中患者住院时间,增加卒中后致残率和致死率风险。卒中后营养管理是组织化卒中管理的一个重要组成部分,也是改善卒中预后的潜在干预靶点。卒中后营养管理是个系统的工程,需要整合不同的医疗资源、建立科学的评价模式和高效的临床路径,以及有效的质量监测和持续改进体系。

中国卒中学会组织相关领域的专家,针对卒中后营养的标准化管理,系统评价国际相关研究成果,撰写了《中国卒中营养标准化管理专家共识》,以期为提高卒中后营养管理的水平、效果和效率提供循证医学依据。


卒中后营养不良标准化管理包括:

一、卒中营养支持治疗团队
营养支持专业人员(nutrition suppor tprofessionals,NSP)指主要提供肠内营养和肠外营养支持治疗和管理的专业人员,可以是医师、营养师、药师或护师。NSP的工作模式可以是相互独立或形成一支多学科团队相互合作的营养支持治疗团队。在具体临床实践中,营养支持治疗团队对患者进行营养风险筛查、营养评定,根据相关营养指南和标准,结合临床具体情况制订营养支持治疗计划,实施规范的营养支持疗法,并以标准化流程指导营养支持治疗的各个环节,优化营养支持治疗综合管理,已成为临床营养支持治疗的新模式

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二、卒中后营养风险筛查
目前,临床上有多个营养风险筛查的工具,如营养风险筛查2002(nutritionalrisk screening 2002,NRS2002)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screeningtool,MUST)、简易营养评估工具(mininutritional assessment,MNA)、主观全面评价工具(subjective global assessment,SGA)和NUTRIC(nutrition risk in the critically ill)评分,这些工具的建立各有优缺点。目前,NRS2002是迄今为止唯一以循证为基础的营养筛查工具,内容包括:①营养状况受损评分(0~3分);②疾病的严重程度评分(0~3分);③年龄评分;在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分;总分为0~7分。即NRS200≥3分为具有营养风险,需要根据患者的临床情况,制订基于个体化的营养计划,给予营养干预;而NRS2002<3分者没有营养风险

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三、卒中后营养状态评定
      如果患者存在营养风险,需要请营养师等营养支持治疗专业人员进行更准确的营养评估。营养状态的评估方法包括:①膳食调查:如称重法、回顾法、食物频率法和记账法;②人体测量学指标:BMI、腰围、叁头肌皮褶厚度、上臂肌围;③生化实验室指标;④辅助参考指标:人体成分分析仪

四、卒中后营养支持治疗方案制订
(1) 热量需求的估计目前,国际上有叁种估算热量需求的方法:间接测热法,基于体重的计算公式和文献发表的预测公式。其中,间接测热法最准确,但需要特殊设备和专人管理,临床普及受限。


目前,临床上基于体重的计算公式最为常用:·轻症(GCS>12分或APACHEⅡ≤16分)非卧床患者能量供给25~35kcal/(kg·d),糖脂比=7∶3~6∶4,热氮比=100∶1~150∶1;轻症卧床患者能量供给20~25kcal/(kg·d),糖脂比=7∶3~6∶4,热氮比=100∶1~150∶1;重症急性应激期患者能量供给20~25kcal/(kg·d),糖脂比=5∶5,热氮比=100∶1。

(2) 蛋白质需求的估计蛋白质是比脂肪和碳水化合物更为重要的大分子营养物质。制订营养支持治疗方案时,蛋白质需求需要独立于热量单独估计。最近的研究显示蛋白质需要1.5~2.0g/(kg·d)。患者每日的蛋白质的需求也可以通过24h尿液尿素氮(UUN)的测定进行估计:每日蛋白的需求量(g/d)=[(UUN+4)×6.25]。

(3) 营养支持治疗途径的选择肠内营养具有刺激胃肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血液灌注、预防急性胃粘膜病变、保护胃肠黏膜屏障、减少致病菌定植和细菌移位等优势。肠内营养较肠外营养可以降低感染风险、降低总并发症和降低住院时间。同时,肠外营养的获益风险比较肠内营养小。因此,对于无肠内营养禁忌,能够耐受肠内营养的患者应首先考虑肠内营养。临床上最为常用的肠内营养方式为胃内喂养和空肠内喂养。与鼻胃管相比,鼻肠管肠内营养可以明显降低呼吸机相关肺炎发生风险。

(4) 肠内营养制剂的选择目前国际上关于特定营养配方选择的相关数据相对较少。临床上主要根据患者胃肠功能、合并症、并发症等因素综合考虑,选择不同特点的肠内营养制剂。对于胃肠道功能正常患者,首选整蛋白标准配方。有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方;对于消化或吸收功能障碍患者,可选用短肽型或氨基酸型等预消化配方;对于腹泻或便秘患者,可选择富含膳食纤维配方;对于糖尿病或血糖增高患者,可选用低糖配方;高脂血症或血脂增高患者,可选用高蛋白低脂配方;对于限制液体入量患者,可选用高能量密度配方。

(5) 肠内营养开始的时间研究显示,卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率。入院24~48h(平均36h)给予肠内营养可以明显降低感染和死亡的风险。

五、卒中后营养支持治疗方案实施
       对于接受肠内营养支持治疗的患者,建议床头持续抬高≥30°。输注容量从少到多,即首日500mL,逐渐(2~5d内)达到全量;输注速度从慢到快,即首日肠内营养输注20~50mL/h,次日起逐渐加至80~100mL/h,约12~24h内输注完毕。建议使用营养输注泵控制输注速度。输注管道要每4h用20~30mL温水冲洗管道1次,每次中断输注或给药前后用20~30mL温水冲洗管道


六、卒中后营养支持治疗动态监测
      临床医师对于接受肠内营养支持治疗的患者,每天都要通过体格检查监测肠鸣音、排气排便情况、腹部形态和液体容量等情况。肠内营养时,应密切监测恶心、呕吐、腹泻、腹胀、呕血、黑便等消化道症状,以及误吸的症状体征。护师应定时检测管饲深度和胃残余液量、颜色和性状等


七、卒中后营养标准化管理流程
      卒中后营养标准化管理的原则是:在循证医学指南和标准的指导下,采用符合临床逻辑和习惯的路径,尽早确定有营养不良或营养风险的患者,制订个体化营养支持治疗方案,并密切监测营养支持治疗的并发症、效果,及时反馈动态调整营养支持治疗方案
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全文共计9页,发表在《中国卒中杂志》上,想看原文可移至中卫护研院官网在线资源专区,或者中国卒中杂志》官网。
(河南宏力医院 程俊萍)



参考文献:
中国卒中营养标准化管理专家共识[J].中国卒中杂志,2020,15(6):681-689.

来源:中卫护研院
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评论列表(1)

熙楠 来自: 辽宁
脑卒中真的不容忽视,发病后又急又危险
2020-7-17 12:27:02 回复
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