“军令如山”意为军事命令必须执行！然而又有“将在外，军令有所不受”，现代引申义为在职场中，由于特殊情况或突发状况，员工要根据实际情况请示汇报，正确处理。“医嘱”在我们护理职业生涯中与“军令”极有相似之处，我们是用科学知识武装起来的白衣战士，我们有责任正确执行医嘱，现将工作中遇到的几次不可执行的医嘱分享给大家，欢迎讨论指正！
案例一：肺结核大咯血，医生试用中药口服止血
1987年五月的一天，肺结核病房来了一个九进九出的老病号，患者男性，47岁，因为家庭经济条件差患肺结核多年没有得到正规治疗，这次咯血又来住院，出血大约250ml。因为咯血次数多了，他看上去也不紧张，还反过来安慰我们。我们正积极准备抢救时，医生说：“这个病人先不用常规的咯血急救，用中药止血试试？”我们三个护士面面相觑了一会儿，随后异口同声地说不同意。平时有少量咳血或者痰中带血的病人，通过中医的治疗调理，效果的确比较理想，但是此时此刻这个患者体质虚弱、病情凶险，怎么能先不急救止血呐？等医生开完处方，拿来中药、煎好中药、冷却中药（咯血时喝热的中药会血管扩张，加重出血）的过程中，万一患者出事怎么办？医生固执着要这样处理，我们坚持不遵守医嘱，就在他去配中药时我们三个护士汇报了主任，主任按咯血急救常规处理了那个患者。当医生配中药回来时我们已经把患者的咯血止住了。后来通过我们一起精心治疗与护理，患者康复得不错。
案例二：糖尿病患者主诉体虚，医嘱：10%Gs500ml+生脉30ml静脉滴注
1997年的十月的一个下午，一个社区居民前来输液，注射卡显示10%Gs500ml+生脉30ml静脉滴注，我清楚记得他是个糖尿病患者，我拿过门诊病历卡见上面写着：患者主诉体虚、纳差，后面就是医嘱。连忙打电话汇报门诊杨主任，杨主任说这是个错误医嘱，这个医嘱是副院长开的。一直没从事临床服务的副院长怎么今天上门诊班？我稍微犹豫了一下，还是陪着病人来到副院长的诊室，跟她交流了病人的情况与医嘱的冲突，胡院长把医嘱修改为0.9%NS500ml+生脉30ml静脉滴注。
案例三：发热待查，输液代注
患者，陈某，男，38岁，不明原因发热3天，最高体温39℃，一直在村卫生室治疗，因为卫生室的医生有事外出，来我院代注，代注医嘱5%Gs250ml+注射用阿莫西林/克拉维酸钾2.4g静滴bid；5%Gs250ml+病毒唑0.5静滴qd，我院护士见后拒绝执行医嘱。
医嘱不执行理由：
1、发热原因有多种分类，归纳起来主要有两类：感染性发热与非感染性发热。
其中感染性发热主要包括以下疾病引起的发热:一般细菌、真菌感染；结核菌以及结核分支杆菌感染；螺旋体、蠕虫、原虫感染;病毒、支原体、立克次体及衣原体等感染。
非感染性发热主要包括:血液系统疾病、变态反应结缔组织疾病、肿瘤、还有其他原因引起发热。[1]本案例发热第三天，发热原因不明，诊断不明确 ，没有必要的辅助检查依据，用药没有针对性，属于滥用抗生素。
2、阿莫西林/克拉维酸钾的半衰期(t1/2)是1h，所以1d内给药3～4次比较适宜。
3、注射用阿莫西林/克拉维酸钾在5%Gs500ml酸性溶液中稳定性降低，应该选择NS作溶媒。
4、溶媒用量过大，2.4g药品用50～100ml溶媒为宜，30min滴完。
案例四：病人出院带药错误
患者，37岁，男性，小腿撕裂伤，经清创缝合、换药、抗感染治疗后，愈合良好今日出院，出院除其他常规医嘱，还有一个令人生疑的医嘱：盐酸环丙沙星片250mg×12片×10板带回。腿外伤已经基本痊愈为什么要带回这么多广谱抗菌素呐？我去询问经管医生，医生说他没下过这个医嘱，后来查问下来，原来是患者要求进修医生开的，因为患者养的鸡生病了，趁出院顺便带些抗菌素治疗一下。
医嘱执行婉拒理由：
1、医嘱与病情不符合，与医保相关规定不合；
2、不合理的医嘱会给医院带来不必要的医疗纠纷；
3、动物生病应该由兽医诊断治疗，本案例违规带回大剂量抗菌素有动物饲料非法添加的抗生素嫌疑，食品动物饲养中非法添加的抗生素不论属于哪种类型,均可能构成生产、销售伪劣产品罪。[2]
“医嘱如军令！”当医嘱违反法律、规章或者诊疗技术规范时，应及时向开具医嘱的医师提出质疑，必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告，拒绝执行错误医嘱[3]。实践工作中医师因各种原因均可能下达错误医嘱，护理人员因各种原因没有辨识出医嘱中的错误，最终执行错误医嘱, 由此导致的差错或事故，护士同样要承担法律责任。所以我们工作中要尽职尽责，既守护健康，又保护自己！
参考文献：
[1] 郭美红.急诊内科68例发热患者原因分析[J].中外医学研究，2013，13：119-120
[2] 邵贞，姜南.食品动物饲养中的抗生素滥用行为及其刑事规制[J].通化师范学院学报,2015，11：80-85
[3] 王建英，李散云.护士执行医嘱时存在的问题及对策[J].医学研究与教育,2011，05：50-51+87
作者：叶露芳
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发表于：2019-9-10 20:10:59 6296
来自： 中国
