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抗凝剂皮下注射护理规范专家共识

发表于:2019-9-25 11:07:27 6653 来自: 湖南长沙


导语:抗凝剂皮下注射临床上应用非常多,其相应的并发症也很常见。怎样正确注射而减少并发症,并且在新员工的入职季进行标准化的带教呢?且来看看专家怎么说。


静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE),抗凝治疗是VTE的防治基础。在临床护理实践中,抗凝剂皮下注射易导致皮下部位出血,同时伴有局部部位疼痛,降低了患者用药依从性,影响了患者对护理工作的满意度和信任感。



1、常用皮下注射抗凝剂



临床常用皮下注射抗凝剂剂型、名称、制剂性状和规格等,见表1:


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2、注射工具的选择



抗凝剂注射针头越长,注射至肌肉层的风险越大。除预灌式注射器外,选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。对于儿童和消瘦患者,尽可能选择短型针头,捏皮注射时严格把握进针角度和深度,以降低肌内注射风险。


预灌式注射器由玻璃针管(中性玻璃)、活塞(橡胶)、针帽(橡胶)、推杆和/或注射针组成,其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装,剂量准确,应用方便。


3、知情同意



向患方介绍抗凝治疗,告知抗凝剂皮下注射适应症、禁忌症。告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项,耐心解答患者及家属的疑问,缓解其紧张、焦虑情绪。充分理解和尊重患方知情选择,知情同意后签署《抗凝治疗知情同意书》。


4、操作流程和步骤



4.1 注射部位


皮下注射部位主要为:



①   腹壁。腹壁时国内外公认的皮下注射首选部位——腹部区域皮下组织层较厚,可降低药液外渗风险;所含神经纤维较少,痛感相对较轻;注射面积大、药物吸收快、不受运动影响;易被患者接受,便于操作。


②   双侧大腿前外侧上1∕3。此处皮下组织较厚,痛觉敏感度较低,远离大血管和神经,相对大腿其它部位较为安全。


③   双侧臀部外上侧。


④   上臂外侧中1/3。


不同注射部位药液吸收速度不同,依次为腹部>上臂>大腿>臀部。


推荐意见1:对非妊娠期成年患者,无论单次注射或长期注射,抗凝剂注射部位优选腹壁。注射部位是,上起自左右肋缘下1cm,下至耻骨联合上1cm,左右至脐周10cm,避开脐周2cm以内。


推荐意见2:特殊人群注射部位选择,如对儿童患者,适宜选择臀部或大腿,对妊娠晚期(妊娠28周至临产前48小时)患者选择腹壁注射时,经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度,在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后,予以左右腹部轮换注射。


4.2 注射体位


推荐意见3:腹壁注射时,患者宜取屈膝仰卧位,嘱患者放松腹部。



推荐意见4:上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注射时上臂外展90°(置于椅背),患者肩部放松。


4.3 注射部位轮换


轮换方法主要分为不用注射部位间轮换和同一部位区域内轮换。不同部位轮换方法:将腹壁分为4个区域,每侧上臂、大腿、臀部各为1个区域,每次注射一个区域,并按顺时针方向轮换注射区域。同一部位内轮换方法:表盘式轮换(以肚脐为中心按表盘式将腹部分为12个象限,周一至周日每日规律轮换注射部位)和十字分时分区(以肚脐为中点作十字线,将腹部分为4个象限,逐日交替选择左腹部或右腹部,再根据注射时间上午或下午选择上腹部或下腹部)。



推荐意见5:非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素时,推荐注射前使用腹壁定位卡定位。


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4.4 注射前是否排气


推荐意见6:推荐采用预灌式抗凝针剂,该针剂注射前不排气,针尖朝下,将针筒内空气轻弹至药液上方。


4.5 注射角度


推荐意见7:左手拇指、示指相距5-6cm,提捏皮肤成一皱褶,右手持注射器以执笔姿势,于皱褶最高点垂直穿刺进针。


4.6 注射前是否抽回血


皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成,结构疏松,少有毛细血管。临床操作时,左手全程提捏皮肤,右手垂直进针,很难抽回血,如勉强换手操作,容易导致针尖移位,加重组织损伤。



推荐意见8:注射前不抽回血。


4.7 注射速度与拔针


延长皮下注射持续时间可促进药物吸收,减少皮下出血和皮下硬结的发生,但注射速度过慢则增加护理工作量,同时也增加患者的疼痛和焦虑。



推荐意见9:持续均速注射10s,注射后停留10s,再快速拔针。


4.8 注射后是否按压


推荐意见10:拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液,以穿刺点为中心,垂直向下按压3-5min。


4.9 注射后是否热敷、理疗


注射后瘀斑发生与药物注入肌肉层直接相关,为了避免其发生,必须在注射时提起局部皮肤,使之形成一皱褶,且在注射全程中保持皮肤皱褶,针头必须垂直进入皮下组织,避免进入肌肉层。同时为避免皮下出血或硬结,注射后禁忌热敷、理疗或用力再注射处按揉。



推荐意见11:注射后注射处禁忌热敷、理疗。


5、抗凝剂皮下注射相关并发症及处理对策



5.1 皮下出血


临床表现为:瘀点(<2mm)、紫癜(3-5mm)、瘀斑(>5mm)、血肿(深部出血伴或不伴有皮肤隆起)。



处理对策:


①   记号笔标记皮下出血范围,严密观察并记录。


②   临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理,能缓解组织损伤后的反应;水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛,防止组织坏死而发挥作用;云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放;多磺酸多糖乳膏能防止浅表血栓形成,阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收。


5.2 疼痛


诸多原因如本身基础疾病、注射周围环境、注射部位、针头型号、针头/药液与皮肤间温度差、消毒液刺激、进针角度、进针时呼吸时相、注射剂量以及注射时间等,均可引起疼痛或影响疼痛程度。


处理对策:


①   非预灌式注射剂注射时,宜选择长度最短、外径最小的针头
②   注射时避开毛囊根部
③   复合碘棉签消毒并完全待干后再注射
④   针头距离皮肤高度适中,以腕部力量穿刺,进针轻、稳、准
⑤   注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时,应检查和评价注射方法是否得当
⑥   儿童患者应限制1-2名家长陪同,指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移。


5.3 渗(漏)液


渗(漏)液原因:


①   针尖漏液:预灌式注射剂不排气较少会发生针尖滴液,排气易导致注射前针尖药液残留和滴漏;


②   皮肤渗液:药液自穿刺处针眼溢出皮肤表面,与针尖刺入注射部位过浅、注射后针头停留时间过短、注射部位皮下组织疏松、局部按摩有关,其中针头停留时间过短是主要原因。


处理对策:


①预灌式注射剂注射前不排气,推注前确保空气完全再药液上方,药液推注完毕将0.1ml空气推入注射器乳头以排出残余药液,针头停留10s后快速拔出;


②拔针后如发现皮肤渗液,则需适当压迫,压迫力度以皮肤下陷1cm为宜。


5.4 过敏反应


过敏源可为肝素类制剂或预灌式注射器中的橡胶组件。局部过敏症状主要有皮疹,并伴有瘙痒、麻木感。全身过敏症状较为罕见,低分子肝素的全身反应主要为HIT(肝素诱导性血小板减少症)。


处理对策:


①注射前充分评估患者过敏史,存在肝素类药物过敏或HIT病史者禁用。


②注射后发生HIT患者,可选择非肝素抗凝类药物;


③皮疹瘙痒明显者,可局部外用糖皮质激素类药物;退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分,外贴应用可降低局部皮温、减慢神经传导速率的同时,兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。


5.5 弯针断针


处理对策:


①安慰患者,保持原有体位,防止断针向肌肉或深部组织陷入。


②避免情急之下采取抠、挤等方法,造成局部组织红肿、破溃,加重取针难度和局部组织感染,甚至导致断端针头游走、移位。


③断针部分显露于皮肤外,护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出;断端与皮肤相平,断面可见,可用左手姆、食二指垂直向下,按压断针周围皮肤使之下陷,使断面露出皮肤,右手持无菌镊子拔出;断端完全没于皮下或肌层,可在X线定位下,局部切开取出。


专家在对抗凝剂注射的工具选择、部位、方法及并发症的对策都给出了详尽的指导意见,各位老师,赶紧整理出来进行学习吧!



参考文献:



中国静脉介入联盟、中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识[J].介入放射学杂志,2019,28(8):709-716.

来源:河南宏力医院     作者:贺贤敏
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