妊娠期高血压危象的诊断与处理

近日，美国德克萨斯州大学医学部麻醉科教授 Rakesh B 等针对妊娠期高血压危象作了综述，文章发表在 Clinical Obstetrics & Gynecology 杂志上。

妊娠期高血压是围产期主要的发病及死亡原因。最近美国妇产科学会（ACOG）妊娠期高血压疾病专责小组修改了妊娠期高血压疾病的诊断及处理，他们建议，要快速诊断，入院，密切监测及治疗，以降低产妇的死亡率及全身性并发症。并且，他们简化了妊娠期高血压疾病的分类：子痫前期、慢性高血压、慢性高血压合并子痫前期及妊娠期高血压。

高血压危象是指孕妇怀孕期间，或者子痫前期或子痫患者的产后，发生重度高血压（收缩压＞160 mmHg 或者舒张压＞110 mmHg）急性发作，持续时间超过 15 分钟。子痫前期是动态进展的全身性疾病，是围产期母婴发病及死亡的主要原因。过去对子痫前期的定义是伴有蛋白尿的新进性高血压。但蛋白尿多为晚期体征，易造成延误诊断。新指南中不再要求蛋白尿作为诊断子痫前期的必要条件。

同时，该专责小组建议，当患者为轻度高血压，或者是收缩压低于 160 mmHg 或舒张压不到 110 mmHg 的子痫前期患者，无需实行降压治疗，因为降压治疗对降低胎儿的风险及对孕妇的保护性意义不大。而对于重度妊娠期高血压及重度子痫前期患者，其治疗旨在降低发生充血性心衰、肺水肿及脑血管意外及死亡的风险。

高血压达到一定程度，可导致中风、肺水肿及心肌梗死等并发症。但对于血压水平达到何种程度就会出现这些并发症，这仍未得到确证。妊娠期高血压危象，其诊断及治疗均不同于非妊娠期高血压危象，因而两者并发症的发生率也不相同。对于妊娠期重度高血压，需进行密切观察，并根据孕龄大小情况选择合适的处理手段。

产妇评估

孕妇一旦出现高血压危象，应迅速判断并全面评估全身系统情况，包括胸疼及心血管疾病症状、神经系统症状等；全面的药物服用史，包括过去药物服用情况及目前服用何种药物。体格检查集中在感觉神经终末器官上。抽血检查以评估病人的状态及对子痫前期的辅助诊断，包括必要的血细胞分类计数、生化代谢方面及尿液检查等。对于有胸痛、气促者，需行胸片及心电图检查，以排除心肌损伤及肺水肿。

一旦出现感觉神经终末器官损伤的症状，应实行药物治疗并入院监测。根据孕周及高血压危象症状，孕妇可能需要转入重症监护室以进一步治疗。发生高血压危象期间，如果胎儿情况允许继续妊娠，那么在孕妇情况逐渐稳定过程中，连续的胎心监测必不可少。同时，频繁监测孕妇的脉搏及血压情况。根据孕妇症状的严重情况，必要时可考虑动脉导管血压监测。

所有的这些处理，其最初目标是稳定并改善孕妇的情况，根据先前的症状及孕周，评定产科处理方案。同时，必须避免反应性或急性低血压的发生，因为低血压将影响子宫的血流及胎儿血供情况。

出现高血压急症期间，很大可能会发生继续肾损伤。在子痫前期患者当中，肾小球受损最先表现为蛋白尿，而这也加速了疾病的恶化。这些患者因肾小球功能不全，出现肾滤过率降低，进而发生肾机能不全，从而加重了肺水肿发生的风险。

妊娠期高血压危象可导致子宫动脉血流的中断，影响胎盘的发育及灌注，从而导致胎儿的发育受限、羊水过少等。这类患者也存在发生子痫的风险。并且，她们发生颅内出血、中风及皮质下出血的机率更高。

妊娠期高血压危象患者应进行全面的神经系统检查，优势半脑的临床检验一旦出现阳性结果，即时神经影像检查，如计算机断层扫描必不可少，以观察是否存在潜在的颅内出血。怀疑可逆性后部脑病综合征（PRES）时应行 MRI 检查。

综述所述，高血压危象患者应尽快稳定孕妇情况，对于门诊病人，一旦确诊，应立即入院治疗，监测胎儿情况。当孕妇的血压降低、情况稳定后，应根据孕周及高血压急症病因，考虑是否需要终止妊娠。对于孕周超过 34 周，孕妇情况稳定下，可考虑终止妊娠。而对于小于 34 周的孕妇，应考虑转入母婴重症监护单元治疗。

治疗方案

高血压危象一旦确诊，入院后应立即静脉滴注拉贝洛尔、肼屈嗪，口服硝苯地平。如果允许继续妊娠，则必须监测胎儿情况。密切监测血压（每 5 分钟一次或者更为频繁）直至孕妇情况稳定。对于情况严重、需要连续输液用药的患者，尤其是体形过胖，无法进行臂式血压检查的患者，建立动脉导管以连续监测血压情况。

理论上来说，硫酸镁与钙离子通道阻滞剂（如硝苯地平、尼卡地平）联用可能导致呼吸停止，但仍未有足够的证据证明这一点。产科处理娩出胎儿是必要的治疗手段，而这必须是建立在高血压危险病因学及孕龄大小的基础上。

高血压危象患者的治疗目标是快速降压，以降低发生充血性心衰、心肌缺血、肾损伤及缺血性或出血性中风的风险。当前，到底血压降至何种水平才算为安全范围，这仍未有定论。但对于妊娠人群，应将血压控制在 160/110 mmHg 以下。一线的药物包括有肼屈嗪、拉贝洛尔及口服硝苯地平。二线药物包括尼卡地平、硝酸甘油及硝普钠。

胎儿评估

对于出现妊娠期高血压危象患者，孕周是决定治疗及监测策略的关键因素。如果胎儿有存活条件，那么在孕妇治疗期间，必须连续监测胎儿情况。

而对于高血压危象合并子痫前期患者，一旦出现感觉神经终末器官损伤，如肺水肿、肾衰竭、胎盘早剥、重度血小板减少、弥散性血管内凝血等，无论孕周大小，应立即终止妊娠。如果没有出现终末器官损伤，应根据孕周大小来制定处理方案。孕周≥34 周，应在避免母胎情况恶化下，尽量维持至足月；对于＜34 周，除非情况恶化，否则应以期待疗法维持至 34 周，或者以糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

慢性高血压患者一旦出现高血压危象，应立即入院接受治疗，避免神经终末器官损伤情况发生。入院后密切监测母胎情况，监测胎儿生长情况，行多普勒检测以评估胎儿状态等检查是非常必要的。对于孕周小于 34 周的患者，应以糖皮质激素促胎肺成熟治疗。这类患者如果还合并子痫前期，则必须预防分娩时及产后惊厥抽搐的发生。产科处理应根据孕周进行，与高血压危象合并子痫前期情况类似。

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