【重点】精神科专科护理的文书书写

护理文件书写

一、书写基本要求
  护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是：

(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
  (五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。  
  (六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、体温单

  体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科室、性别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用签字笔书写

（二）填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。（我科极少见）
  (四) 在40℃—42℃间相应时间格内，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，入、出院时间应当以“入院于X时X分”、“出院于X时X分”死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
  (五) 病人外出（请假）离院需向主管医生作书面外出声明，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量（昨日08:00到今日08:00 ），用ml表示，分别填写于相应栏内。
3．血压、体重应当按护理常规测量，每周至少记录一次, 或遵医嘱。血压统一用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床” “拒测”表示。记录方式：收缩压/舒张压  ( 120/80 ),体温单前有单位时，在填写测量值时就无需带再（mmHg）
(六) 体温绘制

1.体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝×表示，直肠温度以蓝○表示。科室使用的体温枪测量值加0.5℃直接用 蓝“●”表示。科室绘制的体温暂不执行腋温记录。

2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3. 新入院病人每日测量3次体温，手术后病人每日测量4次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。一般病人每日常规测量2次体温。发热病人38＞T≥37.5，每日测三次， 39＞T≥38每日测四次，T≥39每日测六次。体温正常后连续测量3天。有医嘱者，按医嘱执行。科室有两种体温纸，新入病人，发热病人用老体温图纸，体温正常用每日两次的体温图纸。

4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。

5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。

6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

(八) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

1. 脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

2．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

(九) 呼吸曲线的绘制

1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。

2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。

3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4. 科室暂不执行用阿拉伯数字表示呼吸。

注意事项
  ①新入院病人和发热病人使用7天制体温单一日测三次T、P、R（8、4、8），连测三天。新入病人前三天每天测血压一次并记录。生命体征无特殊本页绘制完后改用21天制体温单。

  ②体温正常病人一日测二次T、P、R（8、4）。血压正常病人一周测一次并记录,体重一周测量一次并记录.
   ③三天未排便者应在护理记录上记录并告知医生予以处理。

  三、医嘱及医嘱执行单
(一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行。
(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。 执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内后
1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱由由办公室护士／当班护士及时执行，分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3. 必要时长期备用医嘱(p r n医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
4．临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。
(三) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
(四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。
(五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单由病区保管直至病人出院后3个月。

四、科室的护理记录分为：一般护理记录单、危重病人护理记录单、行为矫正、药物检测记录单，保护性约束记录单、护士观察量表、入院护理评估表、住院病人病情观察表。

(一) 一般护理记录单 一般护理记录单是护士记录患者住院期间根据医嘱和病情转归、护理过程的客观记录，同时要充分体现专科特点。

1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、诊断、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2. 根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。新入病人前三天班班交接记录。病情稳定的一级护理病人隔日一次，病情稳定的患者二、三级护理病人每周至少记录1次。

3. 病人病情变化，应记录具体变化时间、观察到的表现及处理情况，并体现护理过程中的连续性。

4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。（科室一般不涉及）

5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。 给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

6. 病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

7 病人病情稳定，方可使用表格式护理记录单（住院病人病情观察表）。

（二）住院病人病情观察表：表格式仅限于病情稳定的患者，为一般护理记录的替代记录。

(三) 危重病人护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。
1. 危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。
2. 记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、诊断、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4. 危重病人必须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次或遵医嘱。
5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录，出入量小结上下应画红线。

（四） 保护性约束记录单

以医生下医嘱为准，在执行医嘱的同时并填写记录单，眉栏填全，表明约束的原因,在填写时要在“病员表现、约束部位、约束部位血循环、约束带数量、病员肢体功能位、床单位、饮水、进食、排便、“备注”栏有详细的表示与记录，并签全名。每半个小时记录一次，直至解除约束。原则上总约束时间不超过2小时

（五）精神药物监测记录单

由每天上夜护士如实根据病人的表现完成评估并做好记录签全名，阴性以“-”表示，阳性以“+”表示

（六） 行为矫正治疗记录单

由每天上夜护士根据病人在住院期间的表现完成评估并做好评分记录，眉栏填写齐全，上夜护士将认真对评分项目进行逐一的评分，并算出日总分。

（七）护士观察量表

是反映病人病情恢复的一项重要指标。由每天的专护完成量表，新入病人前三天每天打一次，其他病人每周打一次，必须客观评分，杜绝出现从病人入院到出院量表一致现象，请按照评分标准认真对每天所要打量表的病人进行交流和接触、密切观察。评估人按照计算公式算出每天需要打量表的病人的各项因子分并签全名。

（八）住院病人护理评估表

反映新入病人入院时的表现和病情。在评估书写中，应遵循详细询问，详细记录的原则，专科护理评估上要体现专科性，病人的病情表现、心理状况、护理需求及特殊病史。评估护士签全名。指控护士由病区小组签名，小组长为评估者由病房组长质控，质控护士必须入院后24小时完成。

住院知情告知书

新入院病人来时，当班护士必须向家属做详细介绍、解读，宣教告知讲解住院的各项流程和制度同时，让家属和患者签名表示理解和配合，告知护士签全名及告知时间

长期医嘱执行单

医生开长期医嘱时，护士应填写长期医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、诊断、页码，转抄者注明日期和时间并签全名，并保持页面整洁。

暗示治疗单

对于输液患者，护士填写暗示治疗记录单的内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、诊断、页码，注明日期和时间，暗示治疗方式统一填写（静脉输液），每天执行者应签全名。

医嘱查对

每周四由护理组长组织医嘱大查对，包括长期口服药、长期医嘱执行单的

内容。需同当班的2名专业护士一同完成并签全名同时作好记录。

病情交班本

病情交班本应言简意赅，表述准确，重点突出，且无遗漏，书写应当文字工整，字迹清晰，涂改按照规范涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。新入病人写在上面，并标注“新入”。在规定范围内不能记录的占用下一行，确保每一个病人的整体性。病情有变化的记录于交班本的下面，要求记录体现连续性。记录护士在相应栏内签全名。护士长栏由病房组长质控签字，且对不妥处用红笔规范修改。病情交班本按月归档。交班护士在交班前必须掌握病人24小时动态，高度概括确保交班的流畅、重点突出，无遗漏。

康复交班本

康复护士在书写交班时要交代清楚参加病人，康复训练的项目、病人在训练中的表现及康复训练效果，为临床治疗提供有价值的依据。同时写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，修改规范，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。