开放式精神科病房存在的安全问题及管理对策

   【摘要】总结开放式精神科病房的护理管理经验，分析护理管理中存在的安全问题，并提出问题产生的原因，为制订安全管理对策提供依据。存在的主要安全问题为：病人和陪护家属的因素；基础设施的隐患；医护人员自身因素等。提出护理管理对策为：开放式病房各种制度的制订与执行；加强危险物品管理；规范病人及陪护家属的管理；提高护理人员的整体素质；开展丰富多彩的康复治疗及系统的健康教育；强化开放病房的安全管理；提高护理管理质量，确保病房安全。

　　随着精神医学的发展及人们生活水平的提高，精神病人的管理也逐渐向人性化、家庭化方向发展，开放式精神科病房在各地实施日益广泛。开放式模式具有提高治疗和康复效果的有效方式，也是专科领域发展的需要，满足了病人的心身需要，提高病人的自尊和自信，对病人的精神康复及提高治疗依从性有很大的促进作用[1]。但是，在实践过程中由于开放式精神科病房收住病人的特点，以及病房的环境与设施、陪护家属、管理模式及护理人员等因素，出现病人自杀自伤、私自外走、护理纠纷等不安全事件与隐患，使病房安全管理难度增加。通过多年来开放式精神科病房护理管理的实践，对存在的安全问题进行分析，并提出相应管理对策。

　　1．开放式管理存在的安全问题现状

　　1.1病人的自杀自伤、出走等风险

　　根据多年统计发现，开放式病房主要收住各类神经症、情感性精神障碍、精神分裂症、应激障碍等病人。据调查研究提示，在开放式病房住院的病人虽然一般病情较封闭式病房住院病人轻，但是存在较大的自杀危险性，有29.5%的病人存在中度自杀危险，有15.8%的病人存在高度自杀危险。而开放式管理病人活动自由，活动范围广，且活动多在护理人员的视线外进行，虽然许多病人由家属陪伴，但陪护对病人自杀危险的认识和监护能力存在不足[2]。如果病区环境与设施方面存在缺陷，如：死角及外出通道多、多楼层设置、监控盲点及危险物品的存在等因素，使自杀的成功率更高。另据调查，在开放式精神科病房病人的出走行为也占5.80%[3]。陪护对监护缺乏足够的重视，常不知病人去向，导致出现出走等异常行为[4]。或者请假外出时发生自杀、自伤、毁物、肇事、车祸等意外。

　　1.2个人物品多，危险物品管理问题

　　由于病房是开放式模式，部分病人又有家属陪护，病人和家属可自由进出，所以容易带入危险品，如锐器、 绳带、 打火机等。而危险物品又很广泛，一些生活日用品都有可能成为危险物品，如：食品袋、食品易拉罐、餐具、床单等。如果探视时家属不合作，私自将危险物品交给病人，许多危险物品的来源大多是由于不了解规定的家属带入，也可能是护士没有严格做好安全检查所致[5]。在开放病房不能进行强制性收查，故由于危险物品带来的风险一直潜在，当护理人员执行安全检查时，多数病人与家属感到很不舒服，有的即使接受了检查，也存不满情绪[6]。另外个别家属会带入电磁炉、电饭煲之类，探视家属随便吸烟，私自使用蚊香等，导致病房塑胶地毯烧坏及火灾的风险，给病房安全带来隐患。

　　1.3陪护家属管理上的安全问题

　　开放病房陪护家属多，虽有利于病人安心住院，方便生活照料，提高了病人安全保障，但也带来一些弊端，对精神科工作存在不少负面影响，工作人员与家属的沟通增多；家属与家属间也会出现一些矛盾，当治疗顺利时，家属间可能是积极的影响，一旦治疗效果不佳时，家属中会弥漫着明显的消极情绪，进而容易激化护患矛盾；陪护多增加了病房管理难度，如：陪护家属过早要求出院，干扰治疗方案，影响治疗效果，擅自解除约束带及私自调整输液速度等问题[7]；有的陪护家属本身存在较为明显的焦虑情绪，表现为失眠、紧张、脾气粗暴、躯体不适，在陪护过程中与护士争吵，挑剔医院的管理，陪护时间过长会导致诸多问题[8]，出现赌博、饮酒、物品失窃等等问题。

　　1.4住院病人的管理问题

　　病人入院时护士都会进行详细的入院须知介绍，包括开放病房的休养制度、吸烟制度、请假制度及物品管理制度等等，但是还会出现病人外出不归或者不按时返回，自备药物或者不规则服药等现象。另外，有的病人存在不遵守住院制度的行为，住院时间长了会出现赌博问题、异性交往过密、经济往来、外出酗酒等问题，出现一些违反制度的现象，又因开放病区男女混合，加大了管理难度。有的病人敏感多疑又自我中心，时常为一些生活细节挑剔，导致同室病人间发生冲突，因为住院费用、伙食等问题对工作人员产生不满，易发生投诉与纠纷，病人对医院的安全管理规定缺乏重视， 存在不遵医行为，随意行为给医疗护理工作带来隐患。

　　1.5护理人员方面因素

　　由于开放式病房病人可以自由出入病房，可以自己决定外出等。在这种病房管理模式下，护理人员放松了对自己的要求，在工作中有松懈情绪，致使不能很好地遵守规章制度和工作流程。巡视制度、分级护理制度、三防病人护理制度执行不严，有的护理人员安全意识欠缺，责任心不足，防范措施不到位，或护理人员与病人接触方法不当，护患沟通不良，解释工作不到位而产生护理纠纷。对于有陪护的病人，护理人员过于依赖家属，有时掌握病人病情不够，忽视监护。对意外事件的发生缺乏预见性。风险的防范力度受护士的工作经验、工作责任心、理论基础的限制，造成防范和处理的结果存在差异性。

　　2开放式精神科病房的管理对策

　　2.1规范病房管理，建立完善的开放式病房管理制度

　　建立完整的开放式病房管理制度，包括住院知情同意书、外出请假制度、陪护管理制度、作息制度、安全检查制度、病人住院期间的权利及责任、药品及个人物品的管理制度等，并签订协议，要求病人及家属均签名。建立风险告知制度，认真履行告知义务，说明精神科的特殊性和精神病人的各种意外的可能性，让病人和家属明白他们所承担的责任和义务，减少纠纷的发生。护理管理者要检查各班工作完成及制度落实情况，新病人入院时认真做好入院病人的安全评估，制订针对性的护理措施，并进行详细的住院须知介绍，平时严格执行外出请假登记制度。在开放式病房预防病人自杀自伤是首要工作，自杀自伤病人暂时不能外出。护士多巡视病房，重点病人在视线范围内，并多与病人、家属及陪护沟通， 随时掌握病人的活动范围和情绪变化， 适时进行危机干预。及时提醒家属加强防范，一旦病情变化不适宜继续住开放病区， 应采取有效措施做好家属工作， 及时果断转往封闭病区， 从而降低风险隐患， 确保病人安全。

　　2.2严格管理危险物品，创造安全的病房环境

　　加强病人及陪护物品的管理，召开工休座谈会对物品管理提出具体的要求和规范，充分尊重病人的爱好及生活习惯，病人个人物品自己管理，但所带物品尽量简单，贵重物品随身携带，创造整洁的休养环境；做好危险物品的检查及管理工作。对新入院病人，严格检查其随身物品，并做好家属及病人的宣教工作；避免危险物品带入病房，每周一次认真查看病人的床头柜、床单位，对危险物品做到及时发现，及时上缴并统一保管；在家属探视时，落实好探视制度；发现门窗、门锁等设施有损坏及时维修；严禁病人和家属在病房内赌博和饮酒行为。加强病房规范化管理，改善病区基础设施，创造温馨、舒适、安全的住院环境，满足住院病人的需求。

　　2.3加强陪护管理，重视陪护在开放式病房安全管理中的作用

　　在开放病区病人留陪护必须由主管医生开医嘱，并签订陪护协议书，要求陪护家属遵守医院相关规定。定期组织召开座谈会，首先对陪护家属进行安全方面教育，给陪护家属讲解精神科住院安全管理的要求及疾病相关的知识，告知陪护的注意事项，取得陪护家属的配合。护士要经常和家属进行沟通，随时或定期给家属进行宣教，讲解病房的管理及物品的放置，协助家属整理个人物品，对家属提出的问题及时予以解释说明，不断规范家属的遵医行为；帮助病人及陪护尽快适应医院生活，加强对陪护的安全教育和指导，保障陪护家属对病人的安全监管，有效预防病人的自杀行为及外走[9]。

　　2.4加强患者的行为管理，开展康复治疗及健康教育

　　开放式病房的设立，就是让精神病人获得和普通病人一样的平等待遇，获得人性的尊重，尽早摆脱疾病痛苦，开放病房还可以让病人周末回家，平时外出请假等。但是病人请假须由主管医生或者当班护士同意，并写请假条，规定离院和回院的时间。对说服无效，实在难以管理的患者建议转封闭病房，以保证治疗的正常开展及病人的安全；做好病人服药的监管，确保服药安全，自带药物统一保管；重视病人自知力教育，以配合住院治疗，尽快恢复健康；加强病人的组织管理，维护良好的医疗秩序与设置，病区配置电视、书刊、棋类、乒乓等，开展多种形式的工娱活动及康复治疗，如：手工制作、游戏活动、健身操、音乐疗法、瑜伽、读书会等，丰富病人住院生活，改变病人病态思维及不良情绪，提高病人人际交往能力，促进精神康复；在开放式病房中加强对病人的健康教育，每周1～2次的集体教育与日常的个体教育相结合，定时给病人进行精神卫生方面知识的讲座，让他们掌握了解疾病的知识，对部分住院病人及家属实施同步健康教育，有利于促进病人康复，减少疾病复发[10]。

　　2.5提高护士的整体素质，加强护理安全管理

　　在开放式病房工作的护士，需要承担多重角色。管理者对护士要进行系统的培训，包括开放式病房的护理管理制度、专科护理、心理治疗、精神康复、康复技能、健康教育等方面的知识与技能，护理人员需要不断地学习，使自己的知识不断得到更新，能独立承担起开放式病房的工作，将护理技术、生活照顾、心理关怀、健康教育等融为一体，通过优质服务赢得病人、家属、社会的理解和认可，提高病人满意度，提升科室知名度。同时，护理人员保持高度的风险意识和严谨的工作态度，要求有慎独精神，通过各种考核与检查及时发现安全隐患，共同制订控制不安全事件的措施。

　　精神科开放式管理模式是精神科发展的方向，精神科的护理安全管理是一个永恒而沉重的话题，在开放式护理管理中将安全护理放在首要位置，要充分认识开放式精神科病房潜在的安全隐患，采取有效的管理对策，以高度的责任感做好病房的安全管理工作，最大限度地减少和杜绝不安全事件的发生，保证医护人员和病人的安全。