压疮百年：我们学到了多少？

100多年前，一篇关于如何治疗褥疮（Decubitus Ulcer）的文章被发表，不仅反映了当时的医学进展，同时也为今天的实践奠定了基础。文中描述的关键的预防和治疗措施包括专门的病区、固定团队、频繁变换体位、特殊的支撑面、清洁、消毒和敷料更换。资源分配和多学科合作的必要性亦得到了认可。这篇文章不仅使我们知道我们已经学到了多少，而且反映出我们前方的路有多长。


百余年前，在美国纽约布鲁克林区的Kings County Hospital成立了一个褥疮病区（Decubitus Division），并且在纽约市公共慈善部门的医院简报上发表了关于褥疮治疗方法的文章（1917）【1】。该医院当时作为穷人救济院而成立，而今天是一所主要的大学附属市立医院及1级疮伤中心。今天，我们可以通过检视这篇百年前文章中描述的褥疮预防和治疗方法而学到很多。为了解其治疗方法的构成，须先清楚抗生素是此后数十年后才出现，且Dakin溶液也还刚在欧洲战场上被研发出来【2】。当时文中使用了“褥疮”（Decubitus ulcer & Bedsore）这一术语，而压疮（Pressure ulcer）和压力性损伤（Pressure injury）还没有出现在当时的医疗词典中。


这一“褥疮治疗计划”的作者是William Browning医生（如下图），1855年出生于Connecticut的Norwich，在德国Leipzig的医学院完成学业，返回美国布鲁克林成为内科和神经科医生【3】。Browing在19世纪70年代赴德国学医是一件有趣的事情，而当时德语医学文献中包含了大量关于神经损伤病人褥疮的信息【4】。是Jean Martin Charcot在19世纪50年代激起了对褥疮的大讨论，并提出了关于分类系统和病因学的理论。

Figure: Dr. William Browning, 1855-1941

19世纪的医生通常依赖于对患者疾病进展的细心观察，案例报告常会注明溃疡的出现是伴随脊髓损伤和严重麻痹/瘫痪、或是当时认为的三级梅毒【5】。这与当代医学有多大差别呢，即便如今的许多医生对于压力性损伤的描述和理解亦常常不充分【6】。


Kings County项目的关键在于建立了独立的褥疮病区、执行了系统的护理计划包括固定医生和护士团队所保证的护理连续性。如今，护理的连续性被认为是减少慢性疾病并发症和成本的关键因素【5】。作者认为用“联系的整体”可以最好地描述其系统。这一治疗计划的成功有赖于可靠的医护团队，通过“对患者床旁空气的闻嗅”来评价效果，因为难闻的气味常伴随组织坏死和伤口感染。

Browning建议使用注射器将清洗液注入所有的囊袋和窦道，并建议使用橡胶手套来保护使用者的手。值得一提的是橡胶手套是19世纪晚期由外科医生William Stewart Halsted最先开始使用，但并非作为感控措施，而是为了保护照护人员的双手在诊疗过程中不受毒性化学物质的侵害【21】。直到1917年，橡胶手套在手术室中防止感染的价值得到认可，但显然当时住院伤口病人的日常护理中仍然没有被常规使用。



伤口用含碘敷料覆盖，且每日更换数次。这些措施的实施，很多棘手的案例都得以康复。碘作为抗菌剂，在1882年被首次报道【22】，在Dakin的著作中亦有讨论【23】。正如当今很多伤口专家所知，碘是目前很多伤口治疗产品的关键成分【24】。


Browning医生的褥疮治疗方案中也存在明显的不足：对于营养支持缺乏认识。20世纪早期，营养支持可能是护士的职能，如南丁格尔所描述【9】。给病人提供营养支持是一种古老的方法，但营养师（关于食物和营养的专家）直到1917年才得到官方认可【25】；且这一专业直到第二次世界大战才得到进一步确立，因为其重要性得到了军方的认可【23】。现今，营养支持被认为是任何压力性损伤预防和治疗方案的关键组成部分【26】。


作者认识到褥疮预防和治疗所需要的巨大工作量，相信这一点所有的伤口专家均可证明。治疗方案的实施需要大量的人力，尤其是对于那些为慢性疾病和失能病人提供长期照护的机构来说。


最后，Browning医生强调了多学科合作和对执行日常护理任务的护士工作认可的重要性，这一点恰是当今临床实践的基石【27-28】。文章的结尾，他明确赞许了护士工作的辛苦，并给出了参与护士Allen和Dalton小姐的名字，两位都拥有护士学校的毕业文凭【29】。Browning医生写道：是她们的辛苦付出和工作，使我们得以获得了不起的结果。我深感任何言语的赞许都只是微不足道的回报。


伤口治疗的艺术和科学自人类历史发端即开始【30】。被各种先进技术所包围，我们常常“幻想”已经处于医学科学的顶峰和我们这一代发现了医学的本质。但对我们先辈工作的了解方使我们发现我们是多么的不谦虚。突然间我们发现科学发展的速度其实很慢，我们并没有我们认为的那般聪慧。这篇发表于百余年前的关于褥疮治疗的文章不仅让我们知道我们已经学到了多少，而且使我们清醒的认识到在通往医学顶峰的路上，我们只走了一小段，只是我们不愿意承认。


原文刊于：ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE & VOL. 31 NO. 3
原文作者：Jeffrey M. Levine MD, AGSF, CWS-P


Dr. Levine是美国知名的伤口管理专家，在伤口和压疮管理上有深厚的经验。是NPUAP的Board Member之一。










来源：慢伤前沿

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