产程中胎儿安全监测

来源：医者部落


摘要：产程中胎儿监测方法主要有胎心听诊，胎儿电子监护、胎儿血气分析及胎儿脉冲血氧测定等，上述方法的合理应用，能及时判定胎儿有无缺氧，以便适时干预，从而保障胎儿在产程中的安全。
　　
孕期胎儿在子宫内一直处于安静而舒适的状态，一旦产程发动，对胎儿而言即进入一种新的应急状况，此时胎儿储备功能对宫缩的反应如何，需要通过科学的监测及评估。为此，特介绍产程中胎儿安全性监测。
　　
1、产程中胎儿安全监测的意义
　　
产程中的宫缩对胎儿来说是一种负荷，因宫缩会影响或减少子宫胎盘血流循环，导致胎儿氧供减少，健康的胎儿能够耐受这种因血流骤减所造成的宫内一过性缺氧。反之，会发生持续性缺氧，甚至窘迫。胎儿的供氧有赖于母体的氧分压，通过胎盘向胎儿血液弥散，再通过胎儿心血管的活动，使氧合血输送到胎儿各组织，在这三个环节中的任何紊乱都会导致胎儿宫内缺氧，因此，整个分娩过程要关注这些环节。但临床上往往会出现两种极端的现象，一是过多地依赖胎儿监护，导致产妇活动不便和过度焦虑，也使医务人员做出不恰当的决定及过度干预；另是一味追求自然分娩，疏忽了胎儿监护，导致围产儿不良结局的发生。因此，如何正确地识别“胎儿在分娩过程中的生理应激反应”与“胎儿窘迫”，精准评估胎儿储备能力，适时适度干预，对改善妊娠结局至关重要，也是让分娩回归于自然的前提和保证。
　　
2、产程中胎儿安全监测常用手段及意义
　　
2.1 胎心听诊
　　
最传统的监护方法，已应用了2个世纪，大量的研究表明，产程中定时，规范地听取胎心，与胎心持续监护的效果一样可靠。遗憾的是，迄今为止尚无研究表明胎心听诊的最佳间隔时间，当然临床上需视宫缩强度和产程阶段而定。一般情况下，在第一产程至少每隔15 min听诊1次，每次至少听诊1 min，第二产程至少每隔5 min听诊1次[1-3]。正常情况下胎心率应在120～160bpm。如排除药物、感染或产程中操作的影响，观察10min 持续胎心率（FHR） ≥160bpm 为心动过速、胎心率≥180bpm 为重度心动过速；而持续胎心率< 120bpm（新指标< 110bpm）为心动过缓、胎心率< 100bpm 为重度心动过缓[4]。值得一提的是，产程中的胎心听诊，要改变以往只是在宫缩间隙时听胎心的传统做法，而应在宫缩前、宫缩时和宫缩后连续听诊，可持续听3次宫缩。
　　
2.2 胎儿电子监护
　　
胎儿电子监护（electronic fetal monitoring，EFM）指应用胎心电子监护仪将胎心率曲线和宫缩压力波形持续描记成供临床分析的图形，即胎心宫缩图（cardiotocograph，CTG）。胎心监护是区别胎儿在分娩过程中的生理性应激反应还是胎儿窘迫的主要手段，产程早期，即行胎心宫缩监护监测30 min对以后的产程进展有很好的预测作用。进行CTG 监测需遵循以下几个原则：（1）CTG 正常时，可给予间断性监护（除非有其他指征及产程延长）。（2）如果CTG结果可疑，故应持续监测。（3）如检查结果明显异常时，应结合羊水量对胎儿储备力进行评价，储备力较低的胎儿应进行早期的干预。（4）对使用缩宫素、硬膜外麻醉及有羊水胎粪污染的产妇，CTG的监测要更严密。
　　
2.2.1 产程中的宫缩监测
　　
子宫收缩以收缩频率、宫缩持续时间、强度以及收缩间歇的时间来描述。宫缩频率是指超过30min 监护过程中平均10min 内的收缩次数，正常宫缩指的是10min 内宫缩≤5次；宫缩过频是指宫缩>5次/10min，宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速，宫缩过频可自发产生，也可能是药物诱发导致，无论如何，如果出现宫缩过频，容易损伤胎儿，应尽快地查找原因给予纠正。
　　
2.2.2 产程中FHR 图形分析
　　
产程中FHR 图形可以动态提供胎儿酸碱状态的实时信息，FHR 图形分类可以对胎儿的某一时间点进行评估，但不能预测远期脑瘫的发生。在监护过程中，如有胎心减速，应特别重视三种不同的减速：（1）晚期减速，其特点为胎心减速常在宫缩高峰后的30～40s 出现，幅度较小，约10～20bpm，宫缩结束后30s 回到原来的基线上，此类减速为病理性，往往提示胎儿胎盘储备功能不良，要特别重视。（2）变异减速，表现为与宫缩关系不定、减速下降快，恢复亦快，提示有脐带因素存在。如果反复出现，即便是轻度的V型减速，也要引起重视。（3）早期减速，呈现与宫缩同步的减速，一般认为早期减速是生理性、多出现在活跃期之后，是胎头受压，反射性引起心率减慢。若早期减速幅度过大、过早、频发地出现应予重现，往往提示脐带因素或羊水过少。FHR图形分类基于临床情况与管理策略之间变动。可分为以下三类：（1）Ⅰ型，包括以下情况：①FHR基线水平：110～160 bpm。②FHR基线变异性：中度；③胎心加速：存在与否均可。④晚期减速或可变减速：不存在。⑤早减速：存在与否均可。（2）Ⅱ型：包含除去Ⅰ型、Ⅲ型的所有其他类型的FHR图形，具体包括以下情况：①胎心率基线水平：心动过缓（不伴有基线变异的消失）或心动过速。②FHR基线变异性：基线变异减少；不伴反复减速的基线变异消失，显著的基线变异。③胎心加速：胎儿受刺激没有产生FHR加速。④周期或间歇性减速：反复性可变减速伴有中度基线变异；延长减速2～10min 之间；反复性晚期减速伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特性，如恢复至基线缓慢，“尖峰型”或“双峰型”。（3）Ⅲ型，包含以下任意一种情况：①FHR基线变异减少或消失并伴有以下任意一种情况：反复的晚期减速、反复的可变减速或心动过缓。②正弦波图形[4-5]。
　　
2.2.3 产程中FHR图形的临床管理
　　
（1）正常图形：FHR图形分类Ⅰ为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态，可遵从常规的产科临床操作，不需要特别的处理。（2）不确定图形：FHR图形分类Ⅱ为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于分类Ⅰ或分类Ⅲ，需要评估和继续监护后再次重新评估，评估时需要综合考虑其他伴随的临床状况。（3）异常图形：FHR图形分类Ⅲ为异常图形，监测时预示着胎儿酸碱状态异常，需要进行即时性评估，并可根据此临床特点，采取迅速的干预措施，包括对母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用、纠正母体低血压，甚至及时结束分娩等[4-5]。
　　
2.3 产程中胎儿酸碱状态的测定
　　
2.3.1 胎儿头皮血pH 的测定（fetal scalp blood sampling，FSB）
　　
胎儿头皮血气pH的测定可反映胎儿酸碱状态，为确定胎儿有无酸中毒提供一个有效检测手段，至今仍然是评价胎儿体内酸碱状况、气体代谢及物质代谢的一个金标准。头皮血气分析除可测出胎儿的酸碱度（pH值）外、还可测定二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2）、氧饱和度及碱储备。其中最为经典的标准是pH值，pH7.25为正常。结合碱储备及PCO2可以区分呼吸性或代谢性酸中毒，但因头皮血中动静脉血混合的比例不明，PCO2和PO2的应用价值有限。至于临床特别关注的是，到底胎儿酸碱状态与胎心监护图型的关系一致性如何？一般认为，①早期减速及轻度变异减速时，pH值平均为7.30±0.04。②中度变异减速时pH值平均为7.26±0.04。③重度变异减速、延长减速、晚期减速时pH值平均为7.14±0.07。
　　
FSB并不是一种连续的测量方法，而是在一个时点上的检查，只能反映当时眙儿的酸碱状状况，不能预测以后的变化，故目前临床较少使用。当然，胎儿头皮血pH值测定的最大益处是：可减少因可疑胎儿窘迫行剖宫产率。ACOG指南建议：>34周者，CTG异常或胎儿头皮刺激试验缺乏加速反应时，建议有条件单位行胎儿头皮血取样，以评估胎儿真实酸碱状态（Ⅲ–C）。第二产程中，如怀疑胎儿状态不良，则不需再作FSB，应尽快分娩。特别值得注意的是，为减少母婴垂直传播的几率，在确定产妇感染了HSV，HBV、HCV及HIV 时，不应该进行此项检查[6]。
　　
2. 3. 2 胎儿脉搏血氧测定
　　
胎儿脉搏血氧测定是一种无创性的胎儿血氧饱和度的监测方法，需要在破膜后进行。第一产程胎儿的血氧饱和度大约为（50% ± 10%），第二产程为（49% ± 10%）左右，如低于30% 则为异常，提示胎儿缺氧酸中毒。胎儿脉冲血氧测量法（FSO）是产程中连续监测胎儿血氧饱和度的一种技术，能减少CTG 假阳性率，常用于胎心监护不放心图形的产妇，目前其临末应用价值尚有争议，在CTG 出现异常图形时，联合应用FPO 是否可以降低剖宫产率持有不同的观点：澳大利亚的一项多中心随机对照研究，将产程中孕妇分为单用CTG 组和联合应用FPO 与CTG 组，结果，虽然两组总的剖宫产率无差异，但在出现不放心胎心率监护图形时，与单用CTG 能相比，联合应用FPO 和CTG 组剖宫产率明显下降，而新生儿结局无差异[7]。但美国一项包括360 名孕妇的随机对照研究表明，联合FPO 和CTG，并没有降低剖宫产率[8]。因此，CTG 联合应用FPO 的安全性和成本效益等问题还需要更多的研究，目前，SOGC 和ACOG 指南均不推荐FPO 作为常规用于临床[6,9]。
　　
总之，关于产程中胎儿安全性监测，目前尚无任何一种监测方法是最理想的，需要更多循证医学的评价。胎心听诊、简便易行，对母儿无损伤，但只有当胎心变化较明显时，才能发现胎儿宫内缺氧，具有一定的局限性，常用于产程早期。胎儿电子监护是目前产程中监测胎儿安全的主要手段，在进行FHR 图形分析时，应获取全面、系统的信息，既要观察胎心基线及变异，加速及减速、又要结合宫缩强度、持续时间和宫缩时的胎心率变化及产程进展情况，综合评判。在产程中，联合应用CTG 和头皮血pH 值测定，可避免CTG 的假阳性，提高胎儿窘迫诊断的正确率和降低不必要的手术干预。但该操作有创，样本易受空气影响，一次测定只能反映当时胎儿的酸碱状态，不能预测以后的变化，故目前已较少使用。无论如何，评价胎儿监测方法是否良好的金标准是：该技术有助于及时准确判定胎儿宫内状况，既要降低围产儿死亡，又要避免不必要的产科干预。



作者单位：浙江大学医学院附属妇产科医院
本文发表于中国实用妇科与产科杂志2012年第2期87-89