一文讲清：妊娠期药物镇痛，对胎儿是否有影响？如何正...

   妊娠期妇女，经常会遇到骨骼肌肉疼痛、纤维肌痛、神经病理性疼痛或慢性头痛等各种疼痛。因此了解使用镇痛药物对孕妇和胚胎/胎儿的影响是非常重要的。

一、常用解热镇痛抗炎药
非选择性COX抑制药
1、水杨酸类：阿司匹林
妊娠期妇女使用阿司匹林应权衡利弊。妊娠早、中期每日剂量不超过300mg，妊娠晚期每日剂量不超过150mg。用药时应用(多普勒)超声定期监测胎儿的动脉导管。临产和分娩前1周应避免使用阿司匹林。

2、苯胺类:对乙酰氨基酚
妊娠期口服对乙酰氨基酚未见增加严重出生缺陷、流产或其他不良母体、胎儿结局的风险，短期服用正常剂量较安全。但过量或长期高剂量服用，可能引起胎儿肝毒性、胎儿死亡或流产、新生儿致命的肾脏疾病、母体严重贫血等。在妊娠期各个阶段，均可以使用常规剂量对乙酰氨基酚。妊娠期解热镇痛药首选对乙酰氨基酚。
3、吲哚类：吲哚美辛
国内厂家建议妊娠期妇女禁用吲哚美辛全身制剂。
ACOG早产处理指南推荐吲哚美辛为抑制早产宫缩的一线用药。主要用于妊娠32周前的早产。妊娠32周后用药，需监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。严重宫内生长迟缓、羊水过少者禁用。
4、芳基乙酸类：双氯芬酸
妊娠30周前仅在利大于弊时方可使用，妊娠30周后应避免使用。必须用药时应用超声定期监测胎儿的循环(每周1-2次)，若出现导管收缩，应立即停药。
5、芳基丙酸类：布洛芬
布洛芬可增加胎儿动脉导管产前早闭的风险，妊娠晚期(30周后)应避免使用。对于偏头痛，必须使用NSAIDs治疗时，首选布洛芬，但应避免在妊娠早期和32周后使用。
6、烯醇酸类:吡罗昔康和美洛昔康
妊娠早期和中期，不应使用，除非确实有必要（同时应保持低剂量，疗程应尽可能短）。妊娠晚期应禁用，可能导致动脉导管产前收缩或早闭、动脉导管产后未闭、颅内出血等。
选择性COX-2抑制药
1、塞来昔布（二芳基吡唑类）和罗非昔布（二芳基呋喃酮类）
因缺少数据，COX-2抑制药在怀孕期间的使用是不被推荐的。在妊娠前叁个月期间无意使用，不需要终止妊娠或启动侵入性诊断程序。可以考虑使用超声波对胎儿进行详细检测。
2、新型非甾体抗炎药：尼美舒利（对COX-2选择抑制作用强）
目前尚未通过试验证实对胎儿是否有毒性，不推荐妊娠期妇女应用。
二、阿片类镇痛药
阿片受体完全激动药
1、吗啡、可待因
妊娠期使用应权衡利弊，不推荐临产和分娩时使用。国内厂家建议妊娠期、临产女性禁用。
建议妊娠期妇女使用非阿片类药治疗慢性非癌性疼痛，除非严重疼痛或使用其他药物不能控制疼痛。如可能，使用阿片类药治疗慢性非癌性疼痛的患者在妊娠前应缓慢逐渐减少药物剂量，至停药或维持在最低有效剂量。如在妊娠期逐渐减量，应注意母体和胎儿戒断症状的风险。
使用阿片类药辅助治疗可以改善母体结局时可以考虑用药。
2、哌替啶
虽然哌替啶被批准用于分娩镇痛，但因其代谢物去甲哌替啶的半衰期长(新生儿长达72小时)，且去甲哌替啶的作用不能被纳诺酮拮抗，故仍不推荐用于分娩镇痛。哌替啶可以用于分娩期间有危急适应征的情况，但如果是早产，该药应被禁忌使用。不推荐在怀孕期间使用其镇痛，但是无意的使用并不需要终止妊娠或进行额外的诊断程序。
3、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼
当有紧急适应症时，芬太尼和上述其它药物可以在怀孕期间的任何阶段使用。在临近分娩时不推荐使用此类药，很可能会同所有阿片类镇痛药一样引起婴儿呼吸抑制。
中华医学会麻醉学分会建议，分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)，药物可选择罗哌卡因或布比卡因+芬太尼或舒芬太尼。
阿片受体部分激动药
4、喷他佐辛、布托啡诺、丁丙诺非

仅当利大于弊时，妊娠期妇女方可使用，临产和分娩时不推荐使用。妊娠期暴露于本药的新生儿应监测是否出现戒断综合征，并给予相应的治疗。分娩时暴露于本类药的新生儿还应监测是否出现过度镇静和呼吸抑制的体征。如新生儿出现阿片类药诱导的呼吸抑制，可使用阿片类拮抗药(如纳洛酮)解救。
三、其它镇痛药物
1、曲马多
曲马多可通过胎盘屏障，妊娠期妇女不应使用。妊娠期妇女长期使用可能引起新生儿戒断症状。
2、布桂嗪
妊娠期用药无相关资料，尚不明确。
3、四氢帕马丁（延胡索乙素）及罗通定（左旋延胡索乙素）
孕妇禁用。
4、加巴喷丁
妊娠期妇女用药应权衡利弊。推荐使用的患者在妊娠前和妊娠期间补充叶酸。有研究者认为妊娠期丛集性头痛在必要时可使用加巴喷丁治疗。
5、普瑞巴林
妊娠期妇女使用普瑞巴林的数据不足，除非必要，否则妊娠期间不应服用。
小结妊娠期应该首先选择对乙酰氨基酚作为镇痛药物；需使用阿片类药时，应采用最低有效剂量和持续最短时间；除了对乙酰氨基酚和可待因以外，原则上不推荐药物合用。尽管药物合用后可能未出现任何胎儿毒性的迹象，但中毒的危险性将随着合用成分的增加而无法估量；此外，许多复方制剂亦没有较好的疗效。孕妇偶尔使用镇痛药的联合制剂后不需要终止妊娠，也不需要启动侵入性诊断程序。

参考文献:
1.杨宝峰，苏定冯等，《药理学》第8版[M]，人民卫生出版社，2013.
2.舍费尔.孕期与哺乳期用药指南:原书第二版[M].北京:科学出版社,2010.
3.用药助手.
4.《中国医师药师临床用药指南》第2版.