老年医学：老年患者的姑息医学与临终关怀

老年医学：老年患者的姑息医学与临终关怀

小标题目录：1．什么是姑息医学与临终关怀？2．姑息医学与临终关怀的任务与原则是什么？
3．临终关怀的准入标准有哪些？
4．什么是死亡教育？死亡教育包括哪些内容？
5．老年人通常面对死亡的态度有哪些？
6．老年人的死亡教育主要内容及意义是什么？
7．老年人姑息治疗中常见的躯体问题有哪些？
8．老年人姑息治疗中常见的认知与精神问题有哪些？
9．临终关怀时患者需求评估的主要内容有哪些？
10.什么是生前预嘱？生前预嘱包括哪些内容？
11.实施生前预嘱的现实意义有哪些？12.实施生前预嘱存在哪些问题？1．什么是姑息医学与临终关怀？

姑息治疗(hospice/palliative care)是一个多学科的治疗，主要目标是缓解症状、尽可能使患者和家属获得最佳生活质量。世界卫生组织对姑息治疗的定义为：对治愈性治疗无反应的患者，进行积极整体照顾，包括疼痛及其他症状的控制，重视和解决患者心理、社会和精神方面的问题。它涉及正规的症状评估和治疗，为患者及其照顾者提供实用性的支持，动用社区援助和资源，确保患者具有舒心和安全的生活环境，采用医疗协作和无缝模式（医院、家庭、养老院和临终关怀）。姑息治疗经过40多年的发展，目前在国外已经发展成熟，形成姑息医学专科，它是各种症状控制的知识与技巧不断成熟的专业，也是医护人员必修的科目。WHO指出，临终关怀是指为无治疗希望、生存时间有限（6个月或更少）的患者提供综合性的照护服务，以减轻其生理痛苦和心理恐惧，其目的既不是治疗疾病或延长生命，也不是加速死亡，而是改善患者余寿的质量。它是一门新兴的边缘学科，涉及医学、心理学、社会学、护理学和伦理学等。姑息治疗与临终关怀都是提高生活质量，体现人文关怀的重要手段，但二者的区别在于：第一，从阶段上来说，临终关怀更侧重于疾病终末期患者的处理，情感和心理方面的护理所占成分更多，而姑息治疗则贯穿于整个肿瘤或其他疾病临床治疗过程的始终，可与手术、化疗、放疗等同步进行；第二，从内容上来看，常规意义上的临终关怀已不包含有常规抗肿瘤及其他疾病病因的治疗，而姑息治疗常含有手术、化疗及放疗等姑息性的治疗手段。总之，姑息治疗是在临终关怀基础上发展起来的更现代、更科学的医学分支。
2．姑息医学与临终关怀的任务与原则是什么？


(1)姑息医学的基本任务是要帮助人们从严重的疾病中解脱，支持人们与晚期疾病所面临的死亡斗争，寻求临终时的平静与尊严。
(2)止痛和症状的控制：疼痛缓解和症状控制是很重要的。许多临床试验均已证明对晚期癌症患者的疼痛和症状的控制，不仅可以缓解患者的痛苦和提高其生活质量，还可以适当延长生存时间。
(3)生命和死亡都是自然过程，既不加速也不拖延：姑息医学包含的治疗理念并不是过度医疗。生命和死亡都是自然过程，一旦患者确诊为不可治愈疾病，而且处于疾病中末期的时候，我们不应该加速死亡，更不应该拖延这样一个不可避免的过程。
（4）社会心理的支持和精神需求：在我国临床实践中并不重视老年患者的精神心理关怀，我们需要建立一个多学科团队，帮助老年患者缓解心理上的焦虑和抑郁情绪，这也能在很大程度上促进患者其他症状的缓解。
(5)帮助亲属应对患者的疾病、死亡及其自身的悲伤：临终关怀中的居丧照护服务，通常是从临终患者进入濒死期开始的。协助临终患者家属做好后事准备，在患者去世后，协助办理丧葬事宜，并重点做好家属的居丧辅导工作。根据国外的经验，对家属的居丧辅导工作一般需持续一年的时间。

3．临终关怀的准入标准有哪些？


临终关怀服务包括准入、实施、效果评价三个阶段。准入是实施临终关怀服务及评价服务效果的基础。
临终患者生存期的准确判断是构建临终关怀准入系统的核心技术问题。生存期的判断一直是国内外研究的热点，较准确地判断患者的生存期可起到以下作用：
①正确预测生存期是临终关怀准入的基础；
②帮助医护人员决定临终关怀的介入时机，使患者免于接受无用的过度治疗，有利于医疗资源的优化配置；
③调适患者面对死亡的心理，协助家人完成后事安排，让患者安详地接受死亡。目前癌症患者生存期的判定比较困难，临床医生一般根据自身经验进行评估。国外对临终关怀准入的评估工具进行了很多研究，有一些国家制定了准入系统。如美国将临终患者定义为已无治疗意义，预计生存期为6个月以内的患者，并规定医护人员、患者、家属等都可进行临终关怀准入的推荐。日本前期以患者预计生存期2-6个月为临终阶段，2007年进行了修改，规定不以患者疾病阶段作为准入的限制，而是依据患者存在的临终关怀需求。但目前国内相关研究较少，也没有明确的准入标准。

4．什么是死亡教育？死亡教育包括哪些内容？


死亡教育(deatheducation)就是认识和对待死亡的教育，它从医学、哲学、心理学、法学、社会学、伦理学等不同方面促进人们对死亡及濒死的正确认识，让人们具有健康而积极的生命观。当针对癌症或其他末期疾病的治疗不再有效时，在某种程度上意味着痛苦、衰竭和死亡。面对不能治愈的现实，选择合适的时机和方式告知患者实情并引导他们讨论死亡相关的问题，尊重他们对临终或濒死阶段的治疗和抢救措施的意见，允许自然死亡，制定出遗嘱，安排好后事，临终患者在生命的最后阶段才可以感受到尊重和关怀。

5．老年人通常面对死亡的态度有哪些？


老年人随着身体功能的衰退和丧失，心理与精神状态方面的变迁，他们通常比年轻人更害怕和回避死亡。但也有的学者研究认为，老年人因为都有亲人或朋友的死亡经历，会经常思考有关死亡的相关问题，反而不害怕和回避死亡的问题，他们会客观面对和接受死亡的事实。一般老年人对死亡和濒死会有以下表现：
(1)理智对待：当面对死亡将要到来之时，他们会客观对待，安排好家庭、工作及身后之事。
(2)积极面对：这类老年人有强烈的生存意识，会想尽办法努力延长生命，以顽强的毅力与疾病作斗争。
(3)接纳死亡：很多有宗教信仰的老年人，把死亡看成是自然规律，认为死亡是到另外一个世界获得重生。
(4)解脱：有些老年人由于心理、精神等方面的问题，造成他们对生活已经没有兴趣、悲观失望，不再留恋生活，认为死亡是一种解脱。
(5)恐惧死亡：一些老年人十分惧怕死亡，过分珍惜生命，他们不想失去美好的生活，想尽方法寻求起死回生的治疗方法来挽救生命。

6．老年人的死亡教育主要内容及意义是什么？ 老年人面临死亡的威胁高于其他人，他们通常更害怕死亡和回避死亡。讳死传统文化对老年人的影响根深蒂固，但是死亡是每个人最终都要面对的。通过死亡教育可以促使老年人正确认识死亡的本质，帮助他们树立正确的死亡观，有助于清除或缓解老年人对死亡的恐惧，在剩余的人生岁月中科学、合理地规划自己的生活。向老年人推行死亡教育有多种途径，先进国家比较有效的办法是建立老年人死亡教育机构，这是死亡教育社会化的主要形式。我国可结合实际情况在社区、医院等逐渐开展。

7．老年人姑息治疗中常见的躯体问题有哪些？


(l)感染：大多数疾病的终末期常合并严重的感染，这往往又是导致患者死亡的主要原因之一。患者长期卧床、营养不良、免疫力减低、失禁、进食困难等，增加了肺炎、泌尿道感染、消化道感染、压疮和菌血症的发生。
(2)疼痛：老年人由于认知和感觉功能受损，或者认为衰老过程中必须忍受疼痛，他们往往不能或不愿主诉疼痛。此外，老年人常担心药物成瘾、过量及副作用而不愿用阿片类药物。临床研究表明，老年人头痛和内脏痛的发生率下降，而肌肉骨骼痛、腿脚疼痛的发生随着年龄的增加而增加。
(3)恶心和呕吐：老年人常见恶心和呕吐的原因有药物反应（如阿片类药物）、便秘、自主神经系统功能障碍导致胃轻瘫等。
(4)厌食或食欲缺乏：对于厌食通常家庭成员比患者更痛苦。厌食是一种潜在疾病严重程度的反映，通常不能被永久逆转。
（5）便秘：对便秘情况进行定期和日常的评估是很重要的，特别是对使用阿片类药物的患者。如果患者不能保持规律的排便，则容易产生粪便嵌塞、穿孔等并发症。
(6)谵妄、焦虑、抑郁：进展期疾病出现的谵妄是疾病恶化的标志，往往与生命的最后阶段相关联。
(7)压疮：大多数卧床不起、失禁、营养状况较差的患者，只要获得了很好的照护是不会发生压疮的。一般皮肤溃疡的发生是机体状况恶化的标志。虽然压疮不是死亡的一个独立危险因素，但它的发生往往是疾病进展和预后不良的信号。
(8)呼吸困难：在晚期疾病患者中呼吸困难是令人恐惧的症状。呼吸困难是患者无法进行日常生活活动的重要因素，它极大地影响患者的生活质量。在生命末期50%—70%患者发生呼吸困难。首先找出呼吸困难的原因，如支气管感染、心力衰竭、慢性阻塞性气道疾病恶化、贫血、胸腔／心包积液等，并给予适当处理。

8．老年人姑息治疗中常见的认知与精神问题有哪些？
(1)痴呆症：痴呆症是两个或多个认知功能区域进行性受损的一种综合征，它可以干扰社交、日常生活或朋友关系，少数患者表现为谵妄。
(2)慢性意识混乱中的精神激动：大约有70%痴呆患者可能发生失眠或者“日落综合征“（指傍晚患者的意识混乱增加）。让患者坚持正常的就寝时间，鼓励患者积极参与日常的生活活动，播放熟悉的音乐，有可能起到镇静的作用。
(3)焦虑：衰老和身患疾病通常能够引起老年人焦虑，他们担心死亡的过程，害怕疼痛和疾病进展，担心即将与亲人离别，关心财产或者房产的处理等。这些焦虑通常可以通过公开的讨论、心理疏导、家庭支持而获得改善。


9．临终关怀时患者需求评估的主要内容有哪些？


在临终前最后48小时患者的重点一般是放在他最关心的问题，并寻求尽量解决。
①身体的需求：要处理患者出现的各种不适症状，如恶心、疼痛、失眠、虚弱、口腔不适、压疮、意识模糊、幻觉和有关接受治疗的负担，此时，患者很少担心营养和液体的摄人问题，而这可能是家属最关心的问题；
②心理需求：通过心理评估，及时发现患者的需求、他们对其所患疾病的认识及目前流露出来的苦恼，如果出现焦虑、躁动（情绪激动），也需要药物治疗；③精神需求：精神忧虑或者身体上的不适可允许患者通过情感和思想的寄托得到缓解，一些宗教仪式可能达到免罪、宽恕的效果，如果临终关怀实施得恰当，知道自己即将死亡的患者，会显得安静和平和。


10.什么是生前预嘱？生前预嘱包括哪些内容？


生前预瞩(livingwill)是指人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。明确表达本人在生命末期希望或放弃使用什么种类的医疗和护理，包括临终时是否使用生命支持系统（如气管切开、人工呼吸机和心脏电击等）和如何在临终时尽量保持尊严，如充分止痛、舒适等内容。生前预嘱不仅包括申请人本人医疗和护理方面的预嘱，还包括临终实施医疗护理的决策者意见以及对遗体和器官捐献等方面的预嘱。

11.实施生前预嘱的现实意义有哪些？


①生前预嘱改变了人们对生命的看法，正视死亡的客观存在，做到对生命的最大尊重，在生命尽头人们感受到了爱与关怀，感受到个人的意愿被尊重，他们的亲人也因此更能面对亲人的死亡；
②生前预嘱和安宁缓和医疗正彻底改变那种认为“安乐死”是人们面临绝症痛苦时唯一选择的想法和做法；
③生前预嘱为合理利用医疗资源、避免医疗卫生的无效和浪费、缓解家庭及社会压力提供了解决途径。

12.实施生前预嘱存在哪些问题？


(1)医学技术层面的问题：如何界定“不可治愈的伤病末期或临终”是一个比较棘手的问题。由于医学不断发展，曾经不可治愈的疾病或许在将来就可治愈，当人们面对死亡时，他们的自主意愿会随着时间、心情、病情的变化而改变。
(2)生前预嘱的合法性：近年来各文明国家的趋势是制定自然死亡法，并推动“生前预嘱”成为正式法律文书，以赋予患者在疾病末期拒绝无意义治疗的权利。中国目前没有通过“自然死亡法”或任何相关法律。更遗憾的是，公众虽然对“安乐死”讨论热烈，但对“自然死”的概念却缺乏起码的认知。
(3)生前预嘱受传统忌死文化的影响：我国传统文化崇尚“生”、忌讳“死”，不愿预先考虑临终以及临终面临的一系列问题。


同时，由于“孝道”文化及人性与亲情的关联，即便是患者本人放弃救治，亲属也犹豫不决，哪怕只有一线希望，也不惜一切代价去抢救亲人的生命。


对于救死扶伤的医务工作者，总是希望用百分之百的努力去拯救百分之一的希望。可见，生前预嘱也需要全社会大力宣传，逐步得到人们的接受和认可。

来源：网络