神经外科开颅手术的护理配合

一、头颅的解剖
头颅分为颅顶部和颅底部



1、.颅顶部
为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕外粗隆连线以上部分。额顶枕区软组织由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维分隔，其将皮肤和帽状腱膜紧密的连接起来。头皮的主要动静脉和神经即穿行于此层。此三层不易分开，术中常被同时切开。帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组织张力的主要组织，缝合创口时必须要缝合此层。帽状腱膜下层为疏松组织，术中分离软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨骨膜与颅骨外面间除骨缝外，连接较松，术中可由颅骨上分离。

2、颅底部                                                
由不规则的软骨化骨组成，颅底内表面由前向后为阶梯型的颅前窝、颅中窝、颅后窝，前高后低。前大部半部被面部诸骨覆盖，后半部枕外粗隆、上项线以下部分称 枕下区，是手术通向颅后窝的途径。


3、脑膜
脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
（1） 硬脑膜内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂时止血困难
（2）蛛网膜位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。
（3）软脑膜紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定部位形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛

二、硬膜外血肿手术适应症
1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现颞叶沟回疝综合征者。
2.CT发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使中线移位者。

3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。



三、手术用物准备
1、洗手护士：
器械包：颅脑包、开颅钻、
单子包：大衣包、腹单包、中单包、清创单子包、盆碗包、
一次性物品：吸引器、双极电凝、电刀、骨蜡、明胶海绵、引流管、1.4.7#丝线、50ml、20ml注射器、头皮夹、脑棉片、线锯、冲洗器、手套边皮筋6个、一次性钻套、cp脑科贴膜、必要时备止血纱布。
2、巡回护士：根据体位备头架或头圈、两组静脉通道（必要时麻醉师深静脉置管）、眼贴膜、双耳塞棉球、调节好室温、正确黏贴负极板。

                              左额颞顶硬膜外血肿CT

四、手术步骤及配合

1.手术野皮肤常规消毒铺単：递消毒钳，碘伏纱布消毒头部皮肤，。依次递无菌巾，中单，手术粘贴膜，铺大洞巾，递巾钳2把，固定吸引器、双极电凝、电刀。
2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线两侧铺纱垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮夹，头皮止血。皮筋牵开皮瓣。出血部位递双极电凝止血，切开头皮后，递手术刀或干盐水垫钝性或锐性分离帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻转。皮肤腱膜瓣内面用双极电凝止血，递盐水垫垫于基底部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。

3.骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。递颅骨钻钻孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，也可用电动颅骨钻和铣刀（动力系统）。递线锯导引条和线锯锯开颅骨。递骨膜分离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。骨瓣用盐水纱布包裹。
4.清除血肿，彻底止血：递神经剥离子或脑压板，轻轻将血肿从硬脑膜游离下来，可也以用吸引器吸除，遇活动性出血，递双极电凝止血或丝线贯穿结扎。如走行于骨管内的脑膜中动脉出血，递骨蜡或小棉花片填塞止血，则配合进行修补。硬脑膜表面的小血管渗血，递双极电凝一一止血。


5.悬吊硬脑膜清除死腔：递小圆针、1#丝线沿骨窗周围每隔2-3cm作硬脑膜与骨膜的悬吊缝合。如仍有渗血处，递明胶海绵或止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。
6. 缝合颅骨骨膜：清点器械和脑棉片，放回骨瓣，递小圆针、4#丝线缝合骨膜。
7.缝合帽状腱膜及皮肤，递酒精棉球消毒切口皮肤，递中号圆针，4#丝线缝合帽状腱膜；递三角针、1#丝线缝合皮肤，切口再次用酒精棉球消毒。
8.包扎伤口：递敷料覆盖切口并用绷带包扎。








5、注意事项
1、巡回护士：

（1）病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。
（2）保持呼吸道通畅，接好吸引器。
（3）根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。
（4）术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率 ，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。
（5）手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有 所有器 所有 械物品，准确无误地记录 。
（6）注意保暖和观察病人的尿量 。
（7）注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。
2、洗手护士：
（1）严格无菌操作，术中要集中精力密切关注手术进展情况，积极主动配合手术，根据各医生的习惯，主动、敏捷、快速、准确地传递器械，切忌碰撞医生手臂，保持器械台平整、干燥、清洁、无菌，器械台上暂不用的物品应遮盖。
（2）及时擦净电刀、双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮） ，保证有效电凝，根 据手术要求调节双极电凝的大小 。
（3）术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换大 小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。
（4）根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使用后及 时收回清理，确保无遗漏
（5）抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严格遵守 无菌操作原则，避免发生颅内感染 。


六、讨论
将病人由推车搬到手术台上时，应由2~3人平平的抬起，抱好头部，防止扭曲，注意维持呼吸道畅通。
根据颅脑损伤和血肿部位以及手术的进路采取适当的卧位，额进路者取仰卧；颞进路者取仰卧头偏位；枕进路者取侧卧位。仰卧位时在颈下垫一软垫注意保护颈椎，侧卧位时应在腋窝下垫软垫注意保护腋神经。
随时注意病人的呼吸、脉搏及血压变化。
注意吸引器及电烙器的安置及调节。
由于手术时间较长，应注意观察病人皮肤，防止褥疮发生。
遵医嘱及时给予必备的药物，如脱水剂、利尿剂、止血药。
手术中出血常较多，应保证输血输液畅通，并做好加压输血的准备。
术后包扎伤口和送病人回病房时，血注意各引流管勿扭曲，脱落和污染。


来源：手术室护士