「甲氧氯普胺」使用12h后患者死亡，这些雷区你都避开了...

【病例再现】

  患儿女，4 岁，因呕吐 1 天，阵发性抽搐 11 h 来我院急诊治疗。患儿于 13 h 前因饮食不当引起上腹部不适，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热及抽搐。

  在当地卫生室肌注「甲氧氯普胺」10 mg，共 2 次；并给「甲氧氯普胺」5 mg 口服 2 次。2 h 后患儿出现全身抽搐，双眼上翻，呈阵发性发作，每次持续约 6 min，抽搐间隔时间不定。以后每次抽搐时间逐渐延长，间隔时间逐渐缩短，并出现昏迷，期间未给予任何药物治疗。查体：腋温 37.5 ℃，患儿面色发灰，呈昏迷状态，呼吸节律不齐，出现点头呼吸及双吸气，双侧瞳孔不等大；颈软，双肺痰鸣音，心率 70 次/min，律齐，无杂音，心音低钝，腹部正常，双下肢肌张力稍强，病理反射未引出。血、尿常规及肝功能均正常，脑脊液正常，钙离子、钠离子等均在正常范围，考虑为「甲氧氯普胺中毒」所致。立即给予吸氧、肌注 654-2（山莨菪碱）2 mg，20% 甘露醇和 50% 葡萄糖交替静脉注射，以降低颅内压，并给镇静剂等治疗，病情逐渐恶化，出现呼吸衰竭，即行气管插管，呼吸机辅助呼吸等抢救措施，最终呼吸、心跳停止，抢救无效而死亡。
  甲氧氯普胺作为临床常用止吐药，适应证广泛且价格低廉，可用于因脑部肿瘤手术、肿瘤的放疗及化疗、脑外伤后遗症、急性颅脑损伤以及药物所引起的呕吐。
还可治疗胃胀气性消化不良、食欲不振、嗳气，并可作为胆道疾病、慢性胰腺炎的辅助治疗。
2015 年 4 月 24 日 CFDA（国家食品药品监督管理总局）发布「警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应」，提示关注甲氧氯普胺引起的锥体外系反应。
病例分析
黑质纹状体通路中有抑制性多巴胺递质和兴奋性乙酰胆碱递质这两种递质在功能上互相制约。
正常时，二者处于平衡状态。而甲氧氯普胺作为多巴胺受体抑制剂，在应用后会引起黑质对纹状体抑制作用的解除，从而显示出乙酰胆碱功能的优势，以致出现锥体外系症状。
儿童的肝肾功能及血脑屏障尚不健全，神经系统发育不完善，对各种刺激调节反应差且反应不稳定有关，致使药物在体内蓄积，从而更易发生锥体外系反应。
甲氧氯普胺针的药品说明书中小儿的用法用量见下图：

图片来源：用药助手


甲氧氯普胺片的药品说明书中小儿的用法用量见下图：

图片来源：用药助手

根据体重估算公式计算，4 岁患儿的体重约 16 kg，案例中的患儿在 2 h 内给药量高达 30 mg，显然是超量用药了。

出现锥体外系反应如何处理？
1、绝对卧床休息，并迅速给予建立静脉通道，予以 2～3 L/min 吸氧，并保持呼吸道通畅；
2、给予补液支持，以尽快将中毒药物排出并随时观察尿量的情况；
3、密切观察生命体征（神志、瞳孔、尿量、四肢肌张力等）；
4、若病情较重，可酌情给予抗组胺药物、抗胆碱药物、苯二氮卓类药物、β 受体阻断药、治疗帕金森病药物等进行对症处理。
甲氧氯普胺还有哪些使用「雷区」？
1、甲氧氯普胺不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者。
原因：甲氧氯普胺可使雌激素的相对含量及活性增高，导致雌二醇长期过度刺激乳腺组织，造成乳腺病变。
建议：对于乳腺癌患者避免使用，换用 5-羟色胺抑制剂，若其它止吐药效果不佳或爆发性呕吐可临时使用。
2、甲氧氯普胺对晕动病所致呕吐无效
原因：晕动病是以前庭和自主神经反应为主的症候群，主要治疗药物为抗胆碱药、抗组胺药等。

3、甲氧氯普胺不可与吩噻嗪类药物合用  
原因：两者合用，锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加。
4、甲氧氯普胺不可与地高辛合用
原因：与慢溶型剂型地高辛同用，后者的胃肠道吸收减少，如间隔 2 小时服用可以减少这种影响；
本品还可增加地高辛的胆汁排出，从而改变其血浓度。
5、甲氧氯普胺不可用于消化道出血患者
原因：胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加，病情加重。