早读|难治性鼻出血隐匿出血部位的分布和治疗

  鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症，大多数鼻出血经前鼻镜检查即可发现出血部位并处理，如利特尔区出血，但隐匿部位的鼻出血往往因难于发现出血部位和常规填塞不容易到位使得诊治相对棘手，传统的诊疗方式多样，但其存在损伤大、影响患者生活质量等不足。在鼻内镜、精准医疗的时代，精准搜寻出血部位并微创止血和避免鼻腔填塞被认为是治疗鼻出血的最佳方案。近期《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》发表的《鼻出血诊断及治疗指南（草案）》为我们对鼻出血的诊治规范化和提高疗效提供了全面的指引。围绕目前大数据和精准医疗的发展趋势，本研究拟在指南的基础上检索出近10年“顽固性/难治性/隐匿性”鼻出血在鼻内镜下诊治的病例，结合我院资料，重点解析鼻出血部位和责任血管，绘制成简明的“隐匿部位鼻出血分布地图”，并以“图”为核心，总结我院鼻出血的优化诊疗模式，现报道如下。

01

资料与方法

1.1
研究方法和对象以关键词“顽固性鼻出血、隐匿性/隐蔽性鼻出血、难治性鼻出血、严重性鼻出血”通过数据库搜索近10年中文文献，结合我院同类型鼻出血患者进行分析。文献资料：①入选标准：2005年1月～2014年12月间发表在中文核心期刊上的文章，临床资料为成人鼻出血患者，鼻内镜下明确鼻出血部位。②排除标准：2005年以前的文献，临床资料为儿童的文献，护理文献，外文文献，非鼻内镜下诊治的文献，不同资料库上搜索的相同的或非全文的文献。我院病例：经常规鼻腔填塞未能控制的鼻出血患者152例。

1.2
鼻出血部位的分类与统计鼻出血隐匿部位的分类基本或完全按照以下统一的方式描述：下鼻道穹窿区域、中鼻甲嗅裂区域、中鼻道后端区域、鼻腔最前上区域、鼻中隔偏曲区域及其他/不明区域，对入选文献中的患者和我院患者的出血部位进行统计和分析。

1.3
绘制隐匿部位鼻出血频率图和鼻出血分布“地图”(图2）

1.4
鼻出血优化的诊疗方法152例患者按照我院的优化模式进行诊疗：在鼻内镜下通过最大限度的鼻腔收缩和表面麻醉（1:1000肾上腺素+1%丁卡因棉片）、合适大小的吸引器吸除积血或活动性出血保证视野清晰；必要时中鼻甲/下鼻甲的骨折移位；按照从浅到深、从简到繁、从无创到有创的原则针对隐匿部位重点搜寻出血点。搜寻顺序和步骤依次是（图1）：鼻腔最前上区域→总鼻道及鼻中隔区域→中鼻道后端区域（中鼻甲骨折内移）→鼻中隔嗅裂区域（中鼻甲骨折外移）→下鼻道穹窿中后部区域（下鼻甲骨折内移）；按照上述顺序精准定位出血部位后转入微创止血；避免鼻腔填塞；未明确者采用介入检查并酌情栓塞治疗，随访1～3个月。另外，上述诊疗方法主要适应于出血静止期，而活动性出血可以根据血流方向即可确定出血部位。

1.5
疗效判定标准以治疗后1～3个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准。

图1　隐匿性鼻出血在鼻内镜下的搜寻顺序和操作步骤。
A 鼻腔最前上区域，B 总鼻道及鼻中隔区域，C 中鼻道后端区域（中鼻甲内移），D 鼻中隔嗅裂区域（中鼻甲外移），E 下鼻道穹隆区域（下鼻甲内移）


02

结  果

2.1
隐匿部位鼻出血分布频率通过对117篇文献中11708例和我院152例鼻出血患者的统计和分析，我们发现隐匿部位鼻出血主要是动脉出血而且因传统填塞存在解剖的“死角”导致填塞不能到位而难治；出血的责任血管最主要是蝶腭动脉和筛前动脉、筛后动脉；出血部位的频率依次是：下鼻道穹窿区域31.90%（3783例）、中鼻甲嗅裂区域29.70%（3522例）、中鼻道后端区域11.37%（1349例）、鼻中隔偏曲区域8.98%（1065例）、鼻腔最前上区域6.22%（738例），其他/不明区域（散在或未找到出血的部位）11.83%（1403例）。

2.2
隐匿部位鼻出血分布“地图”根据大样本的数据统计，我们将隐匿出血部位（鼻腔填塞的“死角”）和责任血管手绘成简明的鼻出血分布“地图”。采用书本翻页的效果显示鼻腔外侧壁和鼻中隔两个紧密相邻的解剖区域，不同的颜色显示责任血管分布情况，数字显示不同部位出血的频率（图2）。

图2　隐匿部位鼻出血分布“地图”。
隐匿性鼻出血部位分布依次：①下鼻道穹隆区域，②中鼻甲嗅裂区域，③中鼻道后端区域，④鼻中隔偏曲区域，⑤鼻腔最前上区域


2.3
鼻出血的诊疗方式和疗效我院152例鼻出血患者按照我们的非填塞的优化诊疗模式（详见1.4），在鼻内镜下按照针对重点隐匿部位的搜索顺序和操作步骤（图1），99.34%（151例）患者能够精准发现出血部位，用射频均能微创的止血，仅1例因出血部位不明采用介入栓塞颌内动脉止血，所有患者避免了鼻腔填塞，患者的副损伤和生活质量明显改善，平均随访3个月，未见复发病例。

03

讨  论

鼻出血分为常规鼻出血和难治性（隐匿性/复杂性/顽固性）鼻出血，常规鼻出血常由鼻中隔前端利特尔区引起，诊治相对容易，而难治性鼻出血往往比较棘手。我们认为难治性鼻出血因无法明确出血部位且传统填塞存在解剖的“死角”，不能填塞到位而难治，本文将此类鼻出血统称为隐匿性鼻出血。研究认为按照解剖部位前端鼻出血更常见，后端鼻出血更严重且主要为动脉性出血，本研究发现隐匿性鼻出血的责任血管最主要为蝶腭动脉和筛前动脉、筛后动脉。鼻出血诊治的关键是准确找到出血点并进行行之有效的止血。对于鼻出血，鼻腔填塞甚至前后鼻孔填塞仍然是目前耳鼻咽喉头颈外科急诊常见的处理方法，但传统的鼻腔填塞除了带给患者巨大痛苦外，止血效果也欠佳，还有鼻黏膜损伤、鼻中隔穿孔、鼻翼损伤等严重并发症。在鼻内镜时代和精准医疗的今天，我们应该优化鼻出血的诊疗模式，在鼻内镜下精准搜寻出血部位并微创止血，尽量避免鼻腔填塞，在提高诊疗水平的基础上改善患者生活质量。

本研究发现隐匿部位鼻出血主要是动脉出血，而出血的隐匿部位，即传统填塞存在的解剖“死角”主要是：首先是下鼻甲所遮蔽的下鼻道穹窿区域，特别是穹窿的中后段区域，责任血管主要是蝶腭动脉；其次是中鼻甲内侧所遮蔽的嗅裂区域，责任血管主要是筛后动脉、筛前动脉和蝶腭动脉；再者就是中鼻甲外侧所遮蔽的中鼻道后端区域，责任血管主要是蝶腭动脉；然后是鼻中隔偏曲所遮蔽的周围区域，责任血管主要是蝶腭动脉；最后就是鼻腔最前上方容易忽略和不易填塞到位的区域，责任血管主要是筛前动脉。
上述解剖位置占隐匿性鼻出血病例的绝大部分病例，这与国内许多鼻出血研究结果类似。本研究不讨论鼻出血的病因，就鼻出血的难治而言，我们认为中鼻甲、下鼻甲和鼻中隔偏曲对上述区域的遮蔽起到重要作用，杨大章等也认为这类隐匿的出血点多被中鼻甲、下鼻甲所遮挡，位置隐匿、深在，在经验不足和缺乏良好设备下很难明确出血点。本研究将隐匿出血部位和责任血管绘制成鼻出血分布“地图”（图2），采用书本翻页的效果显示鼻腔外侧壁和鼻中隔两个紧密相邻的解剖区域，直观地显示隐匿性鼻出血的情况，以图为指引针对重点出血部位进行搜寻，以期提高年轻医师止血的成功率，减少鼻腔盲目填塞。
在鼻内镜和精准医疗时代下，对于鼻腔疾病诊疗模式的改良和优化是一个重要的课题，如何借助先进的设备和技术进行微创精准的治疗，降低患者的时间成本和经济成本，提高患者生活质量是诊疗模式优化的重点。对于鼻出血的治疗，如具备完善医疗设备，尽量不要盲目填塞，甚至零填塞。按照我们的优化诊疗模式：在鼻内镜下通过最大限度的鼻腔收缩（1：1000肾上腺素棉片）、使用适当型号吸引器清除鼻腔和鼻咽部积血或活动性出血以保证宽敞和清晰的视野；必要时中鼻甲/下鼻甲的骨折移位良好暴露隐匿部位；整个过程按照“从浅到深、从简到繁、从无创到有创”的原则，针对隐匿部位重点搜寻出血部位，搜寻顺序依次是（图1）：从最浅最容易显示的鼻腔最前上区域开始搜寻；然后鼻内镜经总鼻道显示鼻中隔区域，注意鼻中隔偏曲周围的区域，特别是偏曲的上、下和前、后（即嵴背后）以及凹面区域，由浅到深进行搜寻；其次搜寻中鼻道，必要时行有创的中鼻甲骨折内移，重点搜寻中鼻甲后端区域；然后搜寻鼻中隔嗅裂区域，这时往往需要有创的中鼻甲骨折外移，重点显示该区域的鼻中隔面；如果上述区域没有发现出血点，最后搜寻下鼻道穹窿中后部区域，因为需要行比较复杂和有创的下鼻甲骨折内移，所以作为最后的搜寻区域，通过上述搜寻顺序绝大部分患者可以精准定位出血位置，明确出血部位后即进行精准止血，这对于出血期的处理非常有利，射频头可以顺利到达鼻腔各个隐匿出血部位而且对周围正常组织创伤小。如果出血过于猛烈，可先用肾上腺素棉片压迫出血部位，待出血停止或减缓后再行止血，止血后无需任何鼻腔填塞，我们随访发现该法疗效确切，没有同一位置再次出血的病例；另外，对于极少数患者在多次内镜下搜寻均不能明确出血部位的、鼻咽癌放疗或者外伤后大出血的，我们建议采用介入检查和颈外动脉分支进行精准栓塞，这样比盲目的鼻腔填塞疗效确切，能够最大限度降低患者的痛苦。

本文绘制了隐匿性鼻出血“地图”，并以“图”为核心，介绍了我们的鼻出血优化诊疗模式，以期本研究能够为鼻出血诊治水平的提高提供一定帮助。另外，本文不足之处是所检索的全部是中文文献，而且对鼻出血解剖位置的描述不统一，可能存在一定的偏差，因此需要进一步的前瞻性、大样本和多中心的深入严谨研究，才能获得隐匿性鼻出血更准确的数据和更精确的“地图”。参考文献（略）


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