甘露醇降颅压，你用对了吗？

20%甘露醇注射液作为高渗性组织脱水利尿剂，具有减轻脑水肿、降低颅内压、清除自由基的作用。因其降颅内压效果确切，价格低廉，目前仍是我国乃至欧洲治疗脑卒中降颅内压的最常用的药物。本文将对甘露醇使用过程中相关问题进行阐述。

1.甘露醇的药理学作用

1.1
脱水作用甘露醇口服不吸收，静脉注射后不易通过毛细血管渗入组织，迅速提高细胞外液血浆渗透压，促使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用，从而降低颅内压和眼内压。

1.2

利尿作用静注甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，并通过稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率。甘露醇经肾小球滤过后几乎不被重吸收，提高肾小管内液渗透压，使水在髓袢升支和近曲小管的重吸收减少，产生利尿作用。1.3
神经保护作用甘露醇是一种较强的自由基清除剂，能清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的羟自由基，减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环。

2.甘露醇的应用原则

2.1
不推荐甘露醇用于预防脑水肿。

2.2
根据病情个体化使用对神志清醒、症状较轻，无颅内高压表现者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。对脑出血患者应考虑病情、血肿大小及部位等因素。对于发病6h内、颅内压增高尚处于代偿阶段的脑出血患者，不宜盲目应用甘露醇。若有活动性出血，应禁止使用。如意识障碍加重，昏迷程度加深，病灶扩大或中线结构移位，可联合使用其他降内压药物。
2.3
给药方法正确甘露醇静脉滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，一般要求在20min内滴完(10-15mL/min)。
2.4
用量怡当对于甘露醇的用量，目前存在以下观点:
（1）对重症颅内高压需迅速降低颅内压者，主张大剂量(1.0g/kg)为宜，并在2h内复给药。
（2）主张小剂量(0.2-0.5g/kg)，降颅内压作用与大剂量相似,可避免严重脱水、渗透失衡及减少发生甘露醇外渗。
张蕾等的Meta分析显示，治疗急性脑卒中应用小剂量甘露醇在短期内的总有效率优于大剂量甘露醇，且不良反应发生率更低。目前多数学者认为小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病安全有效，如伴有其他基础疾病者应根据具体情况联合其他降颅内压药物。
2.5
疗程适宣甘露醇一般应用1周，脑水肿较重者可延长至2周左右。


3.甘露醇的应用误区
3.1
只要考虑颅内病变, 首先予20％甘露醇静脉滴注就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20％甘露醇。实际上，甘露醇的说明书上很清楚地注明，颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)，且除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。有研究表明，自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率(85.7％)显着高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2％)。
Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。
3.2
不了解颅内压，甘露醇用量过大甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时，也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。
3.3
甘露醇用时过长甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症：实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉点滴时，可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病);甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿：大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320 mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
3.4
甘露醇静脉点滴，越快越好甘露醇的输入速度以10 ml/min-15 ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。
3.5
脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。
3.6
甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57-72％，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。


4、不良反应的观察和护理
4.1
水、电解质紊乱患者出现该种不良反应主要原因为：
(1)静脉输入甘露醇的速度过快或多次大量输入甘露醇，导致甘露醇在体内出现积聚现象，使得机体血容量显着增多，引起机体发生低钠血症。
(2)过度利尿导致机体血容量降低，使得组织细胞发生脱水现象，引起机体出现中枢神经系统症状。
针对此种不良反应，护理人员应密切关注患者的病情以及监测各项生命体征指标(体温、脉搏、血压、呼吸频率、心率等)并准确记录,避免患者出现代谢性酸中毒、低血钾等合并症，同时，护理人员应根据患者的实际病情以及自身情况，给予患者补充液体，注意控制输液速度，纠正患者的水、电解质平衡。
4.2
药物外渗20%甘露醇注射液作为高渗性液体，因其对血管刺激性强，易引起疼痛和药物外渗。药液外渗常造成病人局部组织严重病变，甚至坏死、溃烂，从而影响病人的治疗与康复，给病人带来痛苦，给护理工作增加难度，促发不必要的医疗纠纷发生。
护理人员在为患者实施静脉输入甘露醇时：
①一定要正确选择穿刺血管并合理使用积极保护：应选择粗大、弹性好、无静脉瓣且易于固定的静脉，静脉直径要＞３.０ｍｍ。同时，建立两路静脉通道，交替使用，每隔2h-4h进行替换，使静脉得到休息，且每条血管在同一位置穿刺不超过３次，穿刺点距离应尽可能远，切忌反复穿刺，延长血管使用寿命。
②使用精密输液器：20%甘露醇注射液在常温下存在微粒，是已证实的引发甘露醇药液外渗的危险因素，采用精密输液器可以有效过滤0.5ｍｍ以上的微粒，可减少其在血管内的沉积，从而降低甘露醇药液外渗风险。
③加温甘露醇：加温甘露醇温度至36.5 ℃左右输入，可提高疗效，减轻刺激。
④提高护士操作技术熟练程度：定期开展护士静脉穿刺操作技术培训与考核，特别是针对特殊病人群体的穿刺技术培训与考核，及时纠正存在问题，不断提高护士静脉穿刺一次成功率和熟练程度，避免因护士操作原因导致的药液外渗。
⑤做好基础护理：冬天保持室温25℃左右，穿刺肢体局部用热毛巾热敷，减轻环境因素刺激。
⑥强化输注期间管理，增加巡视次数：穿刺成功后妥善固定，皮肤松弛者用多粘敷贴环形固定；嘱病人注射肢体要抬高，高于心脏水平，促进血液回流，以减轻药液刺激；常规用利多卡因＋硝酸甘油＋地塞米松浸湿纱布外敷点上血管走向8cm内皮肤，保鲜膜外包，直至输注结束；正确拔针，首先关闭调节器，而后迅速拔针，快速按压穿刺部位，不揉搓，时间３min～５min，留置针为５min～10min ，以避免因拔针不当造成血管损伤而导致药液外渗。4.3
头痛、头晕、视力模糊患者出现该种不良反应主要原因是输人甘露醇的速度过快，使得机体的脑血流量迅速增加，导致患者的颅内压升高，引起患者产生头痛、头晕以及视力模糊等症状。
护理人员在给患者进行静脉滴注甘露醇时，应该同时给予患者实施颅内压监测，注意控制输液速度，遵循先慢后快的原则，观察并询问患者的感受，必要时可以适当调整用药，避免颅内压、血压出现升高现象。

4.4

肾脏损害患者出现此种现象主要原因是静脉注入甘露醇的速度过快或多次大量输入甘露醇，使得体内的血容量急剧增加，引起肾血管出现收缩、肾小球滤过功能下降,最终导致患者肾脏发生病变。
护理人员在对该类患者实施护理时，应根据患者的实际情况严格控制输液的速度，同时密切关注患者的尿量、尿常规、尿色以及24h出入量的变化情况，若患者存在少尿、血尿以及无尿等现象，应立即向主治医师报告并作出相应处理:若患者出现明显肾功能损害的症状，应询问主治医师改用其他利尿剂。
4.5
过敏反应护理用药前护士应仔细询问患者过敏史，用药过程中若发现患者发生过敏反应，应立即停止滴注甘露醇并及时报告医生作出相应处理：若患者发生过敏性休克时，应立即停止滴注甘露醇，保留静脉通路，更换输液器及0.9%氯化钠，并给予患者吸氧、皮下注射肾上腺素等相关急救措施，若发现患者发生过敏性哮喘时，应给予氨茶碱、激素等对症治疗。
参考文献：
[1] 李作君.甘露醇降颅内压的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,2015, 15(23):113.[2] 杨宝峰，药理学，第8版，北京：人民卫士出版社，2013：218-219.[3] 佚名. 甘露醇的临床应用误区及经验[J].健康管理, 2015 ,5: 83-86.[4] 欧阳兆兰，周瑾, 范传玲，等. 20%甘露醇静脉滴注应注意的问题[J] .临床合理用药杂志, 2010 ,3(3): 96-97.[5] 魏定基.临床使用甘露醇的不良反应分析[J] .临床合理用药杂志，2010,3(1):29-30.[6] 李红赞，何茜茜，栗瑞娟.静脉输注甘露醇外渗的预防护理干预[J].护理研究，2018，32，（21）：3456-3458.[7] 吴贵平，沙龙金，曾文胜，等.高血压脑出血早期应用甘露醇治疗的临床分析[J]. 河北医学, 2012, 18(2):195-198.[8] 史琳.甘露醇不良反应的预防[J]. 基层医学论坛,2011,15(29): 968-­969.