精神科护士，你能HOLD住恶性综合征吗？

案例：

李XX 女 29岁  精神分裂症病史12年，以碳酸锂、奎硫平、奋乃静维持治疗。因发热、兴奋燥乱、胡言乱语、肌肉强直、多汗、流涎半个月，偶有神志不清、抽搐痉挛、牙关禁闭加剧三天于11:30入院，查WBC11.3Ｘ109/L（

参考值4.0～10.0×109/L），N76.8%，UA(尿酸)593.9umol/L（参考值女性：89—357umol/L），CK（血清肌酸激酶）351u/L（参考值：18-115U/L）。

入院4h后乱跑、紧张、自语、大叫大喊，说“要爆炸了救命、快跑”， 测T39.

1℃，给物理降温、氟哌啶醇5mg肌注03:00仍不能安静，给地西泮10mg肌注

03:05渐安静次日言语行为怪异、烦躁、冲动、给保护性约束，拒食拒饮入院第26小时意识丧失、瞳孔等大等圆，对光反射消失、呼之不应，张口呼吸8—

12次/分，缺氧征明显，鼾声大、颈项强直、舌后坠、压眶反射消失、呕吐咖啡色胃内物，CK（血清肌酸激酶）3698u/L,T39.9℃，立即紧急抢救次日09:50呼之能应，T38.5℃,缺氧征明显改善，经对症营养支持、抗炎治疗，住院52天康复出院。

该患者在维持治疗的过程中，到底是发生了什么？为什么会出现这样的问题？作为一名精神科护士，你HOLD得住吗？

恶性综合征：是指以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默伴多种自主神经功能障碍（如出汗、心动过速等）为主要临床特征的一组综合征。

为严重药源性副作用，主要见于抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药等治疗精神疾病的过程中，其来势凶险，因此也称为药源性恶性症状群、神经阻滞剂所致的恶性综合征、药源性恶性综合征，简称恶性综合征。住院患者中发生率0.02-3.23%，死亡率20%。用药后最快的45分钟发生，最迟的在65天后，治疗后一周居多。

恶性综合征（NMS）多出现在更换精神病药物的种类或加量过程中及合并用药时。兴奋、拒食、营养状况欠佳、既往有脑器质性疾病的患者在使用抗精神病药物、抗抑郁药时更易发生，男女无差异、各年龄均可发生。

一、

临床表现

1、前驱期：

（1）锥体外系综合征：肌张力增高、震颤、静坐不能。

（2）自主神经功能障碍：多汗、脉搏快、流涎。

（3）精神症状：少语、少动、反应迟钝、表情茫然、焦虑不安。

2、发展期：

 高热，体温升至39℃-41℃。锥体外系反应加重，普遍性

肌肉强直，运动不能，构音或吞咽困难、木僵、意识障碍，表现为昏睡甚至昏迷。严重者中枢性自主神经功能紊乱，常有大汗、流涎、心动过速或心律不齐，尿失禁或尿少，呼吸加快，发绀与呼吸困难，血压不稳。

3.并发症

吸入性肺炎、肺水肿、肺栓塞、心律失常、心肌梗死、心脏传导阻滞、弥漫性血管内凝血。

二、

实验室检查

（1）白细胞增高（10～20×109/L),症状消失后，白细胞降低。

（2）肌酸激酶（CK）增高，CK水平与NMS的严重程度密切相关。

（3）其他：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶增高。血清尿素氮增高，血钾偏低，血铁低，尿蛋白及肌球蛋白尿，糖尿，血沉快。

实验室检查有助于排除其他疾病，但不能依靠实验室检查诊断NMS。

三、

诊断

1.诊断标准：必须具备以下4个特征：

（1）意识变化：（定向障碍、意识障碍、昏睡或昏迷）、缄默、木僵。

（2）肌强直

（3）高热（＞39℃）

（4）植物神经系统功能紊乱，有以下两项或两项以上症状：脉速（＞90次/分）；‚血压波动（收缩压波动超过10mmHg或舒张压波动超过5mmHg）；ƒ

呼吸急促（＞25次/分）；④多汗；⑤大小便失禁。

 2.以下有3项主要表现，或有2项主要表现加4项次要表现，则高度提示诊断为恶性综合征：

（1）主要表现：发热、肌强直、血清肌酸激酶（CK）增高。

（2）次要表现：心动过速或心律不齐、血压不稳、呼吸急促、意识变化、多汗、白细胞增高。

四、

急救处置

1.立即停用导致恶性综合征的药物。

2.支持治疗：关键在于早期识别，及时对症处理。注意调节水、电解质及酸碱平衡，给氧。保持呼吸道通畅，物理降温，必要时插管及呼吸机支持，根据患者不同的情况采取适当体位，预防感染，保证营养需求。

药物治疗：先采取支持治疗，若症状持续加重，高热持续，肌强直加剧，CK增高才使用药物治疗。

常用药物主要有：

(1)溴隐亭：多巴胺受体阻滞剂，显效快。

(2)硝苯呋海因：肌松剂，缓解肌肉强直。

五、

护理处置

1、床位安排：恶性综合征的病人应安置在抢救室或离护士站最近的一级病房，便于观察和护理。

2、室内光线柔和，安静，避免不良刺激。

3、设专人护理，保持床单元的整洁，监测生命体征及大小便，做好出入量的记录，保持输液通畅，足量补液，做好急救器械、药品抢救准备。

4、对症护理：

1）行为紊乱，意识不清的患者：主要是做好安全护理。与患者接触时注意方式方法，态度和蔼，避免不良言语刺激。给予保护性床栏，做好24小时陪护。躁动患者给予保护性约束时注意加衬垫，四肢保持在功能位置，观察血运及皮肤情况，2小时更换体位。对肌强直的患者护理人员要守在病人身旁，保持呼吸道的通畅，防舌后坠、舌咬伤，防关节脱臼及皮肤擦伤、坠床等。

2）吞咽困难，呼吸道分泌物增多的患者：恶性综合征的病人由于植物神经功能紊乱，呼吸道分泌物增多，应将患者头偏向一侧，及时翻身拍背，教会患者有效咳嗽的方法，促进痰液的排出，必要时给予吸痰，及时清除口腔呕吐物，保持呼吸道的通畅，防止肺部感染。

3）高热患者：物理降温，采用温水擦浴或冰块物理降温。做好口腔护理及保证水分和营养的摄入。出汗较多或大小便失禁的患者及时更换衣裤，保持整洁干燥。必要时配合药物降温，监测生命体征，观察患者面色等情况，异常情况及时报告医生处理，准确及时执行医嘱。

4）严重锥体外系反应的患者：主要以生活护理为主。督促生活，调理饮食。协助患者大小便，保证机体营养需求，对部分吞咽困难的病人，可摇高床头，进食流质饮食，必要时采取放置胃管，鼻饲进食，避免噎食或误吸。

5）健康宣教：

① 教会家属认识：患者在维持治疗过程中有少语、少动、反应迟钝、肌张力增高、静坐不能等情况时及时带患者到医院就诊。

② 教会患者和家属掌握正确的用药方法，不私自加药或调药。

6）护理人员应掌握易导致恶性综合征的因素

① 使用抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药患者突然出现肌肉紧张甚至强直、高热、意识障碍、大汗淋漓等症状。

② 以上主要表现常出现在更换精神病药物的种类或加量过程中及合并用药时。

③ 患者处于兴奋状态，消耗过大，但进食不佳。

④ 患者拒食、营养状况不良。

⑤ 既往有脑器质性疾病。

六、

案例模拟

刘XX  男  45岁，患者10岁时双目失明，自幼智力低下，生活需人料理，有周期性麻痹、高血压3年，伴自笑、自语、骂人、眠差5年，在家不规律服氯氮平，病情迁延不愈收入院，

诊断：

    1、中度精神发育迟滞，显著的行为缺陷，需要加以关注或治疗

    2、高血压

    3、双目失明

 入院后测血钾2.95mmol/L，服用利培酮对症支持治疗，终日卧床不起，嗜睡，呼之能应、张口呼吸12—18次/分、鼾声大，偶咳嗽、咳痰。入院第21天10:21测T 38.2℃，对症治疗2h后体温恢复正常。21:45烦躁，诉：想死，自语、乱抓踢打工作人员，多人强迫给四肢保护性约束于床，测T 37.5℃，P 88次/分，BP 130/88mmHg   22:05意识丧失、呼之不应，面色口唇紫绀，张口呼吸鼾声大，有痰鸣音，给吸痰，颈项强直、舌后坠、压眶反射消失、瞳孔等大等圆对光反射消失，CK298u/L，血清肌红蛋白361.6mg/ml, T 37.8℃，大、小便失禁      02:20 测量T 40.5℃,P 128次/分，对强刺激仍无反应、缺氧征明显、大汗淋漓，考虑恶性综合征。立即给抢救，08:30呼之能应，T38.8℃,缺氧征改善，住院36天康复出院。

急救流程

患者出现肌肉强直、意识障碍、大汗等症状

立即通知医生

将患者安置在一级护理病房

平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅

保护性约束，加床栏

监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况

建立静脉通路

准确执行医嘱

给氧4-6L/分

留置尿管

更换汗湿衣裤、床单

每2小时翻身扣背

不定时吸痰

病情观察、巡视约束部位

每2小时更换肢体位置

观察药物副反应

每4小时测量体温一次

记录出入液量

护理记录。

通过以上内容的学习，大家一定对恶性综合征这个精神科致死率较高的严重并发症有了充分的认识，但是HOLD住的关键是早期识别，早期处理。