经口／鼻气管插管或气管切开处插入气管导管建立人工气道是保证有创机械通气治疗顺利进行的先决条件，而对气管导管套囊的安全管理是人工气道护理的重要环节，气囊合理地充气可以封闭气道、固定导管、保证潮气量，还可预防口咽分泌物进入下呼吸道，防止误吸，从而减少肺部感染。然而气囊压力管理不到位也将带来一系列问题，压力过高会压迫气道黏膜缺血、水肿或溃疡，严重者可形成气管食管瘘或气道狭窄，压力过低则导致气道漏气，潮气量不足，甚至误吸。
理想的气囊压力是既能防止气囊与气管壁之间漏气，又能避免气囊压迫气管壁，引起缺血、坏死。正常成人气管黏膜动脉灌注压为4.0kPa（40.8 cmH2O），因此，气囊压力应低于毛细血管灌注压4.0kPa（40.8 cmH2O）。中华医学会重症医学分会机械通气指南建议，每天检测套囊压力３次，将人工气道套囊内压力保持在2.45～2.94kPa（25~30cmH2O），既可有效封闭气道，又不高于气管内壁黏膜毛细血管渗透压。许敏光等认为，对于高龄或者气管插管时间较长的患者，由于气管壁弹性降低，将气囊压力维持在2.94～3.43 kPa（30~35cmH2O）之间更为安全可靠。张爱华等2011年的一项调查发现，护理人员对气囊压力值管理不规范，她们调查的１８名护士长中仅有３名能够确认2.45～2.94kPa（25~30cmH2O）为合理的气囊压，占调查人数的16.66％。因此不难看出，不同的研究结果有所差异，但均多在2.45～3.43kPa（25~35 cmH2O）之间，只要遵循既能阻断气囊与气管壁之间漏气，又能避免气囊压迫气管壁，引起缺血、坏死的原则即可。
２.１.１ 导管材质
Dullenkopf等通过随机对照实验证实，超薄聚亚氨酯材质的气囊顺应性较好，具备高容量低压力的特性，在特定充气压力下气囊直径更大，纵向长度短。低的囊内压对气管壁的压力减小，同时这种材质的气囊在标准充气压力下不会形成纵向褶皱，由于有较好的气道填充，在不增加气道壁压力的情况下保证了密闭性，从而增加了气囊的安全性。
２.１.２ 导管口径
张汉湘等选用直径３～８ｍｍ的６种不同口径Hudson 牌导管以及其他品牌导管进行了气管导管套囊注气量与气囊内压变化关系的研究，发现气管导管口径越小，套囊充气量少，增加或减少囊内气量使得囊内压变化幅度较大，也就是说，套囊顺应性越小。反之，气管导管口径越大，其顺应性越大，套囊内所能容纳气量越多，增加或减少囊内气量，囊内压变化幅度较小，相同口径的不同品牌气管套管，囊内压也不同。
２.１.３ 导管种类与气囊形状和材质
人工气道气囊分为低容高压型、高容低压型及等压气囊三种，目前临床上主要使用高容低压型气囊，充气后呈圆柱形，与气管壁接触面积大，压力低。然而有研究表明：完全充气后的高容低压型气囊通常会大于成年人的气管平均直径，容易形成气囊微皱褶，从而降低了气囊的密封性能，使得口咽部和胃肠道分泌物易于渗漏，导致呼吸机相关性肺炎的发生。气囊主要有球形、圆柱形及圆锥形等形状，Dave等的研究表明：就减少渗漏而言，与传统的球形和柱形气囊相比，圆锥形气囊有一定的优势；聚氨酯材料优于聚氯乙烯。
２.１.４ 导管使用时间
杨晶等通过对32例气管切开置管超过６个月的患者进行持续动态气囊容积和气囊压力的监测证明：尽管长期置管的患者气囊容积变化不大，但气囊压力有明显增加。也有研究数据表明由于个体差异在套囊容积仅有５mL的情况下，黏膜所受的压力也会超过这一峰值。
总之，气管导管型号过小，导致气管导管外径与患者气管壁内径之间有较大的腔隙，需要往气囊内注入较多气体才能封闭气道，甚至气囊完全扩张也无法封闭气道；相反，只需要少量气体，或者不充气囊，即可密封气道。高容低压型圆柱形气囊目前临床上广泛使用，但其容易形成气囊微皱褶，导致微量误吸，防止微皱褶形成的圆锥形气囊将越来越受到重视。随着气管导管使用时间的延长，气管壁弹性纤维减少，管壁硬化，气道压力增高，气囊压力也随之增加。
2.2.1 患者体位
杨晶等研究中指出，不同体位下气囊内压力不同，压力由低到高依次为：半卧位＜平卧位＜左侧卧位＜右侧卧位。患者身体处于半卧位的气囊内压力显著低于平卧位及左、右侧卧位，半卧位时气囊压力最低，为（23.0±7.6）cmH2O，右侧卧位时气囊压力最高，为（28.0±9.9）cmH2O（１cmH2O＝0.098 kPa）。不同体位时气囊压迫气管黏膜的位置也不相同，平卧位时气囊对气管后壁产生的压力较大，半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且呈相对均匀分布。因此，临床护理中注意不采取或尽量减少平卧位时间，这也符合呼吸机相关性肺炎预防与控制指南的要求。
2.2.2 吞咽反射
蒋方琴等研究显示，吞咽反射的存在对气囊内压力有负影响，首次气囊校准４ｈ后有吞咽反射的患者气囊压力明显低于无吞咽反射的患者。其机理在于无吞咽反射时气囊压力保持常压，保持漏气处于低水平状态，而吞咽时气囊受压，囊内压力暂时增高，导致漏气速度较常压时加快，漏气后所测气囊内压力降低。因此，对于存在吞咽反射的患者，要在气囊测压表的监测下每隔４ｈ进行注气校正，才能防止套囊漏气及呼吸机相关肺炎等相应并发症的发生。
2.2.3 咳嗽与拍背
Mary等对10位经口气管插管病人的气囊压力进行持续监测，发现在咳嗽和变换体位时气囊压力都会短时间内增高，因此对咳嗽频繁的患者，气囊压力监测频率是否要增加值得商讨。王维帷等研究表明：拍背后测得的平均气囊压力低于拍背前，所以在拍背后应注意监测气囊压力，调整气囊容积。
2.2.4 年龄
杨晶等对老年人工气道患者切开初期和6个月后气囊容积与压力进行了观察，提出老年人生理退化，环状软骨出现钙化，气管壁的弹性纤维减少，支气管壁变硬，管腔扩大，导致气道压力增高，所需气囊压力较大。建议临床对于老年的患者，须进行动态的监测。
2.2.5 平均动脉压及气管灌注压
Santos 等对９位ICU患者的气囊压力进行监测，发现将气囊内压维持与文献中描述的参考值一致，但若患者血流动力学不稳定，平均动脉压低，将降低气管内壁的组织灌注压。因此，为减少患者不良事件，低气管灌注压的患者只要能阻断气囊与气管壁之间漏气，气囊压力值越低越安全。
2.2.6 气道吸气压峰值
李泽葵等研究得出气囊压力的大小与气道吸气压峰值有关，二者之间呈直线正相关，当气道吸气峰压大于2.94 kPa（30 cmH2O）时，气囊的压力也可能过高。因此，若患者吸气峰压高，应增加对气囊压力测量的频率，便于更准确地评估气囊的安全性，及时采取措施，从而避免因气囊压力过高而导致气管发生缺血性损害。
2.3.1 吸痰
在吸痰过程中由于痰液或吸痰管尖端对气道黏膜的刺激，多数患者会出现不同程度的咳嗽，在咳嗽过程中呼吸肌收缩，胸廓上提，形成向上的气流，促进痰液的咳出。吴彦烁等研究结果显示，在吸痰过程中，气囊压力会出现短暂性升高，最高值可达79.80 cmH2O，在吸痰结束后气囊压力会逐渐恢复至吸痰前的数值，最快的在吸痰结束后气囊压即可恢复至吸痰前水平，研究以吸痰后5 min、15 min、30 min为观察点，发现吸痰后15 min气囊压力均可恢复至吸痰前水平，并且未低于20 cmH2O。气囊压力的短暂性升高可能与呼吸肌收缩，气管壁对气囊的挤压力度增大，以及咳嗽过程中向上的气流对气囊的冲击有关。
2.3.2 翻身
吴彦烁等研究结果显示，翻身时的气囊压力明显高于翻身前，气量压力的增高幅度变异性较大，其中52%超过30 cmH2O，未出现气囊压低于20 cmH2O。Lizy等研究12例经口气管插管全麻患者在16种体位改变后气囊压力的变化，其中有40.6%超过压力参考值的上限（30 cmH2O），未出现气囊压低于压力参考值的下限（20 cmH2O）的情况。可能与翻身时身体倾斜的角度不同有关。身体倾斜的角度不同，气管壁对气囊挤压的位置和力度不同，导致气囊压力的变化不同。在Lizy等的分析中指出可能是由于患者之间的解剖差异导致的。翻身后15 min，气囊压力恢复至翻身前水平，可见翻身并不会对气囊压力产生持久的影响。
2.3.3 口腔护理
吴彦烁等研究发现口腔护理时气囊压力高于口腔护理前，差异有统计学意义（P＜0.05）；口腔护理过程中气囊压力的升高可能与吸痰及咳嗽有关。但在观察口腔护理结束后3个时间观察点的气囊压力与口腔护理前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。目前未见相关文献报告口腔护理对气囊压力的影响，只有在Sole等的前瞻性观察研究中指出口腔冲洗、口腔擦洗及口腔吸痰时气囊压力没有变化，但其研究没有进行相关的统计学分析。
2.4.1 海拔
据相关研究海拔是气囊压力的影响因素之一。Bassi等对114 例经航空转运的人工气道患者进行气囊压力监测，发现随着海拔增高气囊压力会明显增高。Tollefsen 等对60例儿科患者在高空转运时的气囊压力研究表明气囊压力与海拔成正相关。
以上多方面的因素均会影响气囊压力，包括不同的气囊压力监测产品以及患者的自身因素，操作中我们应当重视这些影响因素，合理管理气囊，动态的观察。
气管导管的囊内压力可一定程度上反应气囊对粘膜的压力，是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，气管导管气囊的管理是人工气道护理成功与否的关键，科学、细致、有效地气囊充气、压力监测与控制是气囊管理的重点环节，但目前临床上尚没有明确的气囊管理指南要求。因此，护理人员必须熟练掌握气囊管理的基本知识和操作技能，具备良好的职业素养，根据患者的实际情况，选择合适的导管型号和类型、采用科学的测压方法、实时有效地对气囊压力控制，尽量减少其各种影响因素，预防各种相关并发症，从而达到满意的治疗效果。
参考文献
[1]吴彦烁,宿桂霞,尹彦玲,高鹏.4种临床因素对人工气道气囊压力的影响[J].中华护理杂志,2017,52(08):934-937.
[2]常丽丽,于鲁欣.气管导管气囊压力影响因素的研究进展[J].护士进修杂志,2016,31(22):2042-2045.
[3]吕丹,田丽.人工气道气囊压力管理研究进展[J].天津护理,2014,22(05):462-464.
[4]刘玲.人工气道气囊压力的影响因素及干预[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(13):162-163.
发表于：2020-10-28 00:00:00 5087
来自： 辽宁
