守护针尖上的安全

 导语

输液不滴您是否还在挤压输液管？

老生常谈的一个话题，当病人说液体不滴时，您是选择怎么处理？

我们都知道在日常繁忙的护理工作中，当听到患者按铃说“护士，我的液体不滴了，你处理一下”。一般情况下，您是不是特别烦，嘴里说着怎么又不滴了，拿着病人的手，“看看没有肿，没有漏液情况，检查输液管道也没有打折，顺手就挤压墨菲氏滴管，挤压两三下液体重新开始滴。您还得意洋洋的告诉患者“你看这不就滴了”。如果您还有上述的情况发生请您一定要三思而后行，您这一小小的举动不仅会害了病人也会害了自己！

 正文之前先给大家看一个案例：夜间21:45时患者脂肪乳输注完毕（普通输液器），冲管50ml生理盐水后，更换抗生素继续输液（22:10），正常滴注。患者使用的是中心静脉导管CVC进行输液，22：36家属诉液体有10分钟左右没有滴。护士先检查输液导管没有发生打折弯曲情况，想着暂停时间段，不会有血凝块堵塞，于是尝试上述的挤压操作，大概挤压三次，液体依旧没有滴。当时心里清楚不能再挤压了，就用稀释好的稀肝素液处理。结果出现的就是下图（导管内已出现血液凝固）：

 

看到图片，我们应该庆幸护士没有选择继续挤压输液管，挽救了病人也挽救了自己。经历了这次，平时自认为不可能发生的事真的发生了之后，相信这位护士一定会吸取教训，严重按照我们的操作流程处理，不在自以为是。

 上述案例我们有以下几点思考：

(一)短时间内发生导管堵塞的原因有哪些？

   1.CVC堵塞的发生情况

        CVC在临床应用过程中，导管堵塞的发生率高达24.09%[2]。其原因分为血栓性堵管和非血栓性堵管，其中非血栓性堵塞占导管堵塞的40%。

    2. CVC堵塞的原因

        2.1血栓性堵塞

        血栓性堵塞的原因：患者自身血液粘稠度高，高凝状态；反复实施插管操作导致血管内壁上皮细胞受到严重损害，引起局部反应性炎症[4]；未正确执行冲、封管，以及治疗间歇未按时冲、封管都可能导致导管末端血液发生反流，引起导管堵塞。

        2.2非血栓性堵塞

        非血栓性堵塞的原因：输注药物为颗粒或粉剂，配制时溶解不充分；用药后冲洗不彻底、不及时[4]。某些药物间存在配伍禁忌，联合应用时发生药物反应，有时会产生结晶，形成沉淀，出现导管堵塞的情况。如在涂金英等人[5]的研究中，盐酸氨溴索注射液与美洛西林、头孢孟多、头孢匹胺钠、阿莫西林钠克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢哌酮他唑巴坦钠、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢他啶、夫西地酸钠、磷霉素钠配伍均存在明显的外观改变，与头孢唑林钠、五水头孢唑林钠、头孢曲松钠配伍存在明显的PH值变化，具有配伍禁忌。输注粘滞性药物后，血液粘稠度增加，输入后未立即冲管，可引起导管堵塞。在张芹[6]的研究中，CVC在输注脂肪乳、白蛋白等高黏度大分子药物后，及时冲管比输液结束后冲管，导管堵塞明显下降，而因堵管拔管的情况也明显减少。同时在《2014 静脉治疗护理技术操作规范》中明确规定: 输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。有多篇文献报道 中药注射剂微粒较多，建议使用精密输液器［3-7］。

（二）.当发生CVC导管堵塞时，我们又该怎么办？

   1、科学的选择导管

        CVC应选择适宜的型号及材质，尽量不选择聚氯乙烯类导管。CVC无论是经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入，血管腔内都需占据一定空间，致使血管管腔变小，血流变慢。若置入导管过于粗大，会与血管产生摩擦，引起血管内皮细胞受损，增高机械性血栓的发生率[7]。

   2、正确冲管、封管

CVC冲管：应用0.9%生理盐水，连续脉冲式（推一下停一下），彻底清除管腔内残留的药物和血液；冲管液量等于血管通路及附加装置的内部容积的2倍。

CVC封管：应用0~10u/ml肝素盐水封管；封管液量应等于血管通路及附加装置的内部容积的基础上再加20%，防止血液返流进入导管。传统冲管方式采取垂直压力下冲管，虽然导管表面无可见的药物附着，但随着输注药物时间的增加，导管内壁沉积逐渐增多，易引起CVC导管堵塞[9]。临床护理中，CVC堵塞病例中80%输入血液、血制品、乳剂、高浓度药物，将这类粘稠液体安排在最后输入，易发生脂质沉积，导致导管堵塞[10]。正确的冲、封管能够极大程度降低导管堵塞的发生。在席文杰、宋葵等[11]的2017年调查中，北京地区护理人员接受过国家卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》的相关培训，仅占护理行业人员的41.54%。在邹志辉[12]的研究中，护士按照10条基本循证方法维护中心静脉导管，导管堵塞率由45.9%降至29.3%。

所以，医疗机构应加强对静脉输液相关知识的培训，使临床护理人员掌握正确的操作技能。在冲、封管装置选择方面，现在市面上出现了预冲式导管冲洗器，使得冲管、封管更加安全、方便，也可减少护士工作量，避免不必要的错误发生[13]，还可防止针刺伤[14]，希望可以在临床上广泛推广和应用。

  3、合理输液，合理药物配伍。

    严格把握药物的配伍禁忌，合理的安排输液顺序，防止有禁忌的药物混合应用。用药前需仔细阅读药物说明书，在多种药液联合应用时，观察药物之间是否发生配伍禁忌[15]。若有配伍禁忌，需采用隔开措施，以保证不会因药物沉淀堵塞导管。输入血液、血制品、脂肪乳类液体时，输注前及完成输注后，均应用0.9%生理盐水冲管。

  4正确使用0.9%生理盐水、肝素盐水、尿激酶、乙醇+肝素及阿替普酶

   4.1  0.9%生理盐水封管

0.9%生理盐水可用于CVC的冲管和封管。2016INS标准中，应用10u/ml稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液对中心血管通路装置进行封管，无法建议优劣。

4.2 含肝素的封管液

 CVC封管可用0~10u/ml肝素溶液。在杨滢等[16]的研究中，纯肝素封管可降低血栓发生率，减少CVC堵塞，但由于封管液存在早期快速漏出及后期持续漏出的问题，纯肝素封管会对患者的凝血功能造成一定影响。在姚惠萍[17]的研究中认为，500U/ml相比于1000U/ml肝素0.9%氯化钠不增加血栓发生率，同时还减少出血率，对于重症患者临时性导管的肝素封管液浓度推荐使用500U/ml。在何淼[18]等研究中，使用浓度1000u/ml肝素溶液比使用浓度为5000u/ml的肝素溶液进行CVC抗凝效果明显。国外[19]有研究表明0.9%氯化钠溶液与肝素溶液封管保持导管通畅方面同样有效。对于凝血功能障碍患者，可以使用低浓度肝素溶液封管，甚至可以用0.9%氯化钠溶液冲管并封管。

导管堵塞是中心静脉导管常见并发症之一，其发生原因与血液粘稠度、血管损伤及药物配伍，药物间冲管及导管的冲、封管等多种因素有关。科学地选管，正确地操作，封管液规范使用能有效预防导管堵塞的发生。为保证我们静脉治疗的安全，今后广大临床工作者应进行更多的前瞻性研究及实践。

参考文献

1 李晓光.锁骨下静脉置管术中并发症分析及对策[J].中外医疗,2019,38(6):58-60.

2 肖熙,邱小芩,胡琼燕.锁骨下留置中心静脉导管堵塞328例的关联性分析[J].中国临床新医学,2016,9(3):255-258.

3 王莉君.ICU中心静脉导管堵塞的原因分析及护理[J].养生保健指南,2019,(17):142.

4 陈伟燕.中心静脉置管堵管原因与护理进展[J].饮食保健,2019,6(2):295.

5 涂金英.盐酸氨溴索注射液的配伍分析[J].临床合理用药杂志,2019,12(9):103-105.

6 张芹.脉冲式正压冲管在中心静脉脂肪乳剂应用后降低堵管率的效果观察[J].中国现代药物应用,2014,(21):109-110.

7 刘阿海,王道军,李发强.肺癌化疗患者导管相关性血栓发病的影响因素研究[J].临床肺科杂志,2018,23(8):1475-1478.

8 马多.深静脉置管患者导管相关性感染的危险因素分析[J].中国临床医生杂志,2019,47(3):307-310.

9 艾琼,梁灵芝,郑静霞.定时冲管预防中心静脉导管堵管的护理[J].医学信息（上旬刊）,2011,24(10):6385-6386.

10 王莉君.ICU中心静脉导管堵塞的原因分析及护理[J].养生保健指南,2019,(17):142.

11 席文杰,宋葵,梁涛.北京护理人员静脉治疗业务能力现状调查与分析[J].北京医学,2019,41(3):231-233.

12 邹志辉,邵雪晴,仲冬梅.中心静脉导管留置患者导管接头维护的最佳证据应用[J].解放军护理杂志,2019,36(1):66-69.

13 刘茳.预冲式导管冲洗器封管在中心静脉置管中的应用研究[J].母婴世界,2017,(14):242.

14 冯丽钦,牛玉萍,黄玉仙,.10ml BD预冲式导管冲洗器预防中心静脉导管堵管的效果观察[J].中国实用护理杂志,2013,29(z2):142-143.

15 孔敏,张威,李育卿.常见药物之间的配伍禁忌分析[J].医药前沿,2019,9(3):91-92.

16 杨滢,范敬蓉.深静脉导管使用不同封管液封管的研究进展[J].当代护士（上旬刊）,2018,25(12):11-13.

17 姚惠萍,李莉莉,史平.重症连续性血液净化治疗患者临时导管肝素封管液浓度的研究及影响因素分析[J].中国实用护理杂志,2016,32(10):742-746.

18 何淼.用不同浓度的肝素对中心静脉导管进行封管处理的效果对比[J].当代医药论丛,2016,14(13):81-82.

19 Beigi AA，HadiZadeh MS， Salimi F.Heparin compared with normalsaline to maintain patency ofpermanent double lumen hemodialysiscatheters：A randomized controlled trial［ J］. Adv BiomedRes， 2014， 28（ 3）：121.