肠内营养在重型颅脑损伤患者中的护理研究进展

重型颅脑损伤( severe head injury, SHI)是常见的神经外科急症，它是在直接或间接暴力的作用下导致的颅脑组织损伤。伤后机体会处于高应激状态，能量消耗程度大幅度增加，易使脑部各组织营养供给不足，降低了中枢神经系统的修复速度和代谢功能，致使残死率升高［1-2］。经过大量临床资料研究证明，早期、及时而合理的给予肠内营养支持对SHI患者疾病的治疗意义重大[3]，能提高其生存质量和疾病的恢复进度[4]。本文就肠内营养在SHI患者中的合理应用及近年来的研究进展进行以下综述。
1  肠内营养的概念
肠内营养(Enteral  nutrition, EN)即运用口或管饲等方式，经胃肠道提供代谢所需要的能量及营养素到机体中的支持手段。肠外营养( Parenteral  nutrition ,PN)指按照患者的病症需要，通过静脉滴注等方式向患者供给所需要的能量及营养素。EN与PN相比，其优势在于更亲近机体器官的生理作用、保证肠粘膜结构及肠屏障功能的完整、符合大众的消费需求等[5]，这些都是PN无法替代的［6-7］。

2  重型颅脑损伤（SHI）的临床特点
SHI由于损伤了中枢神经系统，会引起机体全身剧烈应激反应，机体处于高分解高代谢的状态，导致其出现低蛋白血症、负氮平衡、应激性溃疡、胃瘫、高糖血症、感染、免疫力下降等并发症，再加上患者处于急性脑水肿期，一旦脱水治疗不当，会出现严重的全身代谢紊乱。当患者营养彻底不足时，导致神经元细胞凋亡速度增快，加重了脑组织的损伤,因此早期合理的营养支持是治疗SHI的重要环节[8]。

3  肠内营养（EN）在重型颅脑损伤（SHI）中的护理研究进展
3.1EN时机的选择
潘恩裕等人[9]认为SHI患者可以进行早期肠内营养（EEN），且大量实验研究及病例调查证明，EEN具有以下功能：（1）保证胃肠粘膜屏障结构及功能完整；（2）对机体免疫能力的调节作用；（3）对肠道菌群的稳定作用；4降低继发感染的作用。且SHI患者损伤后的36h-48h，内环境趋于稳定。早期的营养支持可改善患者的营养状态, 促进神经功能的修复, 降低其残死率[10-11]。
3.2EN方式的选择
SHI患者伴有不同程度的意识障碍，不能经口服的方式进行营养支持［12］。因此需要用管饲的途径，管饲途径包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、经胃/空肠造瘘口等方式。现临床上大多数还采用鼻胃管的方式，因其操作简单、对营养液的渗透压不敏感、价格低廉等特点而被临床上广泛使用。鼻胃管常用于胃动力排空功能较好的患者，而胃肠动力不好或排空障碍患者应避免使用［13］。重型颅脑患者由于损伤到下丘脑，导致胃肠蠕动功能差，胃排空缓慢，食物易滞留。鼻胃管这种传统肠内营养方式容易引发反流从而导致吸入性肺炎，并且插入长度有限，营养液不容易直达小肠部位, 吸收相对较差[14-15]，因此鼻胃管逐渐被质地柔软、细长且弹性好的鼻肠管所取代。鼻肠管管端经过屈式韧带, 在屈式韧带括约肌控制下, 营养液发生反流的可能性大大下降, 从而预防吸入性肺炎的发生。
3.3EN输入方式的选择
临床上针对管饲的患者采用注射器分次注入和营养泵持续泵入的方法来保证患者肠内营养的供给。刘莉[16]认为注射器分次注入营养液这种方式多数情况下无法控制推注速度, 可能会造成胃内压力短时间急剧增加。对于重型颅脑外伤患者来说，这种营养方式容易发生呕吐、腹泻等并发症，因此这种方法用于胃肠道功能好的患者。杨景英[17]等认为营养泵持续泵入这种方式可以保持速度均匀, 避免胃内压的大幅波动，并且有利于营养液的消化和吸收，可以减少胃内容物反流、腹泻等。但也有研究指出[18]，肠内营养液不需24h持续泵入，间歇性泵入能让患者有空腹的阶段，更符合消化系统的生理特点，提高患者消化功能，且可以有效预防胃潴留及喂养不耐受情况的发生。
3.4EN输入温度的选择
SHI发生时，机体发生应激反应，胃肠道发生缺血缺氧的情况，且恢复速度较其他器官慢，随即机体出现全身高代谢高紊乱的状况，所以及时进行营养支持是至关重要的[19]。一般来说，EN营养液的温度为38℃—40℃，接近人体体核温度，这样就可以减少腹泻发生的几率。但经贾改香[20]等人研究认为，对于SHI患者来说，低温肠内营养液（22℃）对胃黏膜具有保护作用，既防治应激性溃疡又不增加腹泻的机率。主要可以从以下3个方面来解释:
（1）与高温营养液相比，低温营养液更能刺激胃肠蠕动加快，加速门静脉系统的血液循环，使胃肠黏膜缺血缺氧得到改善，减少肠内的酸性代谢产物。
（2）重型颅脑损伤后，机体处于高应激状态，其正常的自由基清除系统遭到破坏，不能及时清除代谢中产生的氧自由基，引起氧自由基的堆积，导致炎性反应和胃黏膜损伤。而低温营养液可以抑制自由基的生成，减弱胃肠黏膜炎性反应，使黏膜损伤出血减少。
（3）腹泻是EN最常见的并发症，一些研究表明低温肠内营养液的刺激对这类患者产生腹泻的情况并不明显，可能是因为机体本身就处于应激状态。
3.5EN体位的选择
SHI患者在鼻饲期间，在病情允许的情况下，可摇高床头40°—50°，因为这个角度接近正常的站位或坐位，有利于较好的维持胃肠的生理位置，符合食物在消化道的正常生理运行。同时还可借重力的作用，加速胃的排空，能有效降低喂养不耐受的情况[21]。

4 小结
肠内营养作为临床上一种常用的营养支持方式，保证了患者机体能量的需要。对于重型颅脑损伤患者来说，机体处于高分解高代谢状态，及早进行肠内营养支持是至关重要的环节。通过对肠内营养的时机、方式、温度、体位等选择，才能为患者提供有效的营养支持，改善患者的营养状况，促进患者康复。作为护理工作者来说，既要遵循传统的护理常规，也要在临床护理实践中积极探索适合患者的方式。

（王瑞）

参考文献

[1] 王琦三,鲁英,尹东等.不同营养方式对老年胃癌患者术后细胞免疫和肝肾功能的影响[J].新疆医科大学学报,2010,33(01):56-59.

[2] 石茹.颅脑术后昏迷患者肠内营养支持的应用研究[J].当代医学, 2012, 18(11): 79-80.

[3] 张纪兰.益生菌强化早期肠内营养对重型颅脑损伤患者营养状况、免疫功能及炎症因子的影响[J].中国微生态学杂志,2017,29(04):462-464.

[4] 赵祝芬,钱传云.不同类型的营养支持在重型颅脑损伤治疗中的作用[J].昆明医学院学报,2012,33(S1):127-130.

[5] 魏宝苍.对重型颅脑损伤患者进行肠内肠外营养支持治疗的效果研究[J].当代医药论丛,2017,15(08):17-18.

[6] 李小好,尚桂莲,周志斌等.早期免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况和免疫功能以及预后的影响[J].中国全科医学,2012,15(26):3006-3008.

[7] 姜喜,高云.危重病患者营养支持的研究进展[J].医学综述,2011,17(17):2661-2663.

[8] 郐国虎,金胜昔,周游.重型颅脑损伤肠内营养中辅助添加剂的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2017,22(10):730-732.

[9] 潘恩裕.不同营养方法对重型颅脑损伤早期营养支持的临床意义评价[J].基层医学论坛, 2018,22(34):4854-4855.

[10]     朱瑶丽,孔凡根,朱春丽等.早期肠内营养对ICU老年重症颅脑损伤术后患者肠功能的影响[J].内科急危重症杂志,2017,23(03):215-217.

[11]     唐海玉,徐明明,陈艳.肠内营养液温度对重型颅脑损伤患者应激性溃疡的影响[J].护理学杂志,2017,32(08):48-51.

[12]     巩萍,赵长峰.颅脑损伤病人肠内营养支持效果观察[J].中国初级卫生保健, 2012, 26(07):134-135.

[13]      Perel P，Yanagawa T，Bunn F，et al．Nutritional support for head-injured patients［J/CD］． Cochrane Database Syst Ｒev，2006( 4) :CD001530

[14]     危娟,林凤英,莫红平等.ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志,2015,50(08):954-959.

[15]     荣亮,祝小梅,申松波等.鼻饲置管深度对重型颅脑损伤患者肠道菌群的影响[J].中国临床神经外科杂志,2017,22(03):152-154.

[16]     刘莉.两种鼻饲法在重型颅脑损伤急性期患者早期肠内营养中的效果比较及护理措施[J].深圳中西医结合杂志,2017,27(12):188-190.

[17]     杨景英.对重型颅脑外伤患者进行肠内营养支持护理的研究进展[J].当代医药论丛, 2017,15(08):6-8.

[18]     刘莎娜,李云霞.肠内营养液间歇泵入对颅脑创伤患者胃肠功能及喂养耐受性的影响[J].护理实践与研究,2017,14(22):62-64.

[19]     曾玉琼,陈青梅,陈健蒲等.早期肠内营养在提高重型颅脑损伤患者营养状况中的效果及对并发症的影响[J].中国医药科学,2015,5(11):186-188.

[20]     贾改香.肠内营养液温度调节对重型颅脑损伤病人应激性溃疡的影响[J].护理研究, 2018,32(15):2476-2478.

[21]     严琼.重型颅脑损伤患者鼻饲体位的探讨及护理[J].护士进修杂志, 2004(11): 1005-1006.