产后出血患者出血量的计算方法

概述

产后出血( postpartum hemorrhage) 是产科最常见、最凶险的并发症之一，是导致全球孕产妇死亡的主要原因。准确地预估出血量，对临床上选择何种方法预防和治疗产后出血具有重要的指导意义。临床上常用的方法有: 目测法、面积法、称重法、血红蛋白测定法以及休克指数等方法，近年又有学者研究发明了一种新型直观、较为精确的容量袋法。


临床常用产后出血量的测量方法

       1.目测法: 根据助产士的临床经验对产后出血[size=1em]量进行估算，此方法一直为临床广泛采用，主要原因是简单方便; 但此方法的准确性很低，具有很大的主观性，目测出血量无统一标准，往往是根据平均出血量给出结果，出血多时容易低估，出血低于平均值反而高估，易导致临床上的急性大出血被忽视。研究发现，临床上单用目测法误差较大，实际出血量是目测法的2 倍，失血量越多目测法的准确性越低。
        2． 面积法: 以10 ml 血液所浸染敷料的面积作[size=1em]为标准，再根据产后清点敷料的数量与浸染血迹面积计算产后出血量，此方法临床操作较为简便，具有一定的实用价值。面积法在临床实践中通常与目测法结合应用。
        3． 称重法: 在分娩过程中及胎儿娩出后出现阴[size=1em]道流血，立即采用敷料、纱布等材料压迫止血，将整个分娩过程中所使用过的纱布和敷料进行称重，然后减去其原本重量，差值即为出血量其优点在于不依赖于实验室检测指标( 血液检测需一定时间)或个人经验( 主观性强、误差大) ，可操作性强，适合在各级医院推广，但因纱布、敷料等材料易受污染( 消毒液、胎粪等) ，需进行反复计算，程序稍显繁琐。目前，对于称重法是否准确仍存在一定的争议。但更多的研究者认为，只要在相对严格的操作流程下，孕产妇产后出血使用称重法评估出血量的准确性是可以保证的。
        4． 血红蛋白计算法: 产前、产后分别进行血红[size=1em]蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g /L，出血量为400 ～ 500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白差值通常不能准确地反映实际出血量。有研究发现，55%产后出血量＜ 500 ml 的妇女，其血细胞比容于产后第2 天进行复查，结果均较分娩前升高了一倍; 对于中等失血量(500～ 1000 ml) 的孕产妇，由于自身生理性保护机制的启动，血红蛋白的下降值往往超过实际出血量。不过，对于大量出血的孕产妇，失血量超过1500 ml( 总血容量的30%) ，实际出血量与血红蛋白的下降成正相关。
        5． 休克指数法: 出血导致的血容量降低，初期[size=1em]可表现为心率代偿性加快。此时，收缩压可基本维持稳定，直到心率失代偿之后收缩压开始出现下降。因此，一个年轻健康女性发生产后出血时，在收缩压出现变化前可以丢失近血容量的30%，休克指数变动往往出现在收缩压变化之前，所以利用休克指数早期反映妊娠期心血管系统病理生理变化的优势在于及时评估产后出血量，可能有助于改善预后。为简化休克指数在产科急症的应用，建议休克指数＞ 1 作为临床风险的界值。休克指数相对应出血估计量详见表1。

在产后出血量评估时应用休克指数的局限性[size=1em]体现在: ( 1) 在子痫前期的患者中，因为收缩压会增高，可能产生错误的休克指数; ( 2) 有部分患者在产后30 min 内输血或补液治疗，因此临床上在对输液复苏后的患者需谨慎评估休克指数的价值，它并不能够反映真实的出血量; ( 3) 个别患者对于产后出血有极强的耐受力，并不出现心率及收缩压的改变。
        6． 酸性正铁血红蛋白法: 首先，制备标准液并[size=1em]计算其光密度值: 将已知浓度的血液与5% 碳酸氢钠溶液混合( 容积比为1∶100) ，分光光度计计算该标准液光密度值。然后，提取血液样品并计算样品液光密度值: 收集产妇所有沾有血污的敷料及衣物，提取血液样品，将其与5% 碳酸氢钠溶液混合，用分光光度计计算样品液光密度值。最后，根据公式计算产后出血量: 产后出血量= ( 样品液光密度值×2000×10 ml ) /( 标准液光密度值×100)。酸性正铁血红蛋白法虽灵敏度高，是一种精确计算产后出血量的方法，但其操作过程复杂试剂较昂贵，临床推广的意义不大可适当应用于科研工作。
        7． 容积法: 容积法适用于阴道分娩的患者，当[size=1em]胎儿娩出、羊水流尽后，将聚血盆置于产妇臀下，收集产妇阴道流出的血液，聚血盆的容积为500 ml。若使用无刻度的聚血容器，则将其收集的血液及血凝块倒入量杯中进行容积测量并计算失血量。由于丢失的血液无法全部收集在聚血容器内，敷料衣物均有可能存在产妇丢失的血液，因此常联合其他评估方法共同估算失血量。该物为一次性塑料用品，由腰带及底端带有刻度的V 型袋塑料单组成，于产后将塑料单垫于产妇臀下收集血液，腰带系于产妇腰间，可于V 型袋处直接读取失血量。该产品估算失血量较为准确，一次性使用，操作简单，价格低廉，便于推广。


其他产后出血量的测量方法

垂直容积法( Brasss-V 型袋) 是一种新型的容积[size=1em]测量法，待羊水流尽后，将塑料单置于产妇臀部，底端带有刻度的漏斗型收集袋收集阴道出血，数值可以直接读取，是一个直观、简易、较准确的测量产后出血量的方法。另外，此塑料产品价格较低廉临床推广具有一定可行性。


关于产后出血患者出血量计量方法的展望

目前使用的产后出血量的测量方法各有利弊。[size=1em]例如，目测法估计失血量往往偏低，具有较强的主观性; 垂直容积法测量得到的产后出血量要比目测法高; Brasss-V 型袋法诊断产后出血准确率较高，并且其操作简单，价格低廉; 比色法测得的结果相对精确，但程序稍显复杂，成本较高。由于各级医院的设备及资源不尽相同，且临床工作中使用的测量方法存在很大差异，目前多采用目测法与容积法相结合的方案产后出血可以出现在任何类型的分娩方式中，包括使用缩宫素或前列腺素引产，或自然阴道分娩者。为了降低产后出血发生率及孕产妇的死亡率，早期诊断十分重要。因此，出血量的准确估计尤为关键。
（来源：中华产科急救电子杂志2015年5月第4卷第2期 转载自众佳欣母沛微信号）