小儿阵发性室上性心动过速

疾病概述：　

阵发性室上性心动过速 (ＰＳＶＴ) )是由心房或心室交界处异位兴奋灶快速释放冲动所产生的一种心律失常。阵发性室上性心动过速是小儿最常见的异位快速心律失常。是指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，多数原因不明，患儿无器质性心脏病。但也可发生于先天性心脏病、心肌炎、预激综合征、电解质紊乱及洋地黄药物中毒等。感染、疲劳和精神紧张为常见诱发因素。是小儿自律性异位心律最常见的一种。大多见于 6个月以内婴儿 ,由连续 3个以上早搏组成。ＰＳＶＴ以心动过速的骤然发作或骤然停止的特征 ,心率一般常见在 180～ 2 2 0次 /ｍｉｎ。

发病病因：
阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿，预激综合征病儿易发生室上性心动过速，并易复发。急性感染可为诱因。室上性心动过速也可发生于器质性心脏病，如风湿性心脏炎、三尖瓣下移、房间隔缺损等，洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术也可发生室上性心动过速。
临床表现
临床特点为阵发性发作，突然发作及突然停止。可见于任何年龄，婴儿较多见，新生儿及胎儿期最后1个月也可发生。婴儿以房室折返多见，较大儿童以房室结折返为多。4个月以内男婴多见。发作时心率加速，儿童达每分钟160次以上，婴儿可达250～325次，频率恒定，一次发作可持续数秒钟乃至数天之久，但一般只持续数小时，很少超过2～3天。发作时患婴常有拒食、呕吐、不安、气促、出汗、苍白、四肢凉与发绀等心源性休克的表现，儿童患者自诉心悸、心前区不适、心绞痛及头晕等。如发作持续较久，达24h以上，则多出现心力衰竭。6个月以内的婴儿心率超过200次/min者更易并发急性心力衰竭，其症状为呼吸困难、心脏扩大、肝大、肺部出现喘鸣音等。X线检查心影轻度扩大及肺淤血，也可有发热、白细胞增多及呼吸急促，可误诊为重症肺炎。但发作一停止，心力衰竭即控制，患儿安适如常。心动过速骤发骤停为本病特点，胎儿室上速可致严重心力衰竭，胎儿水肿。预激综合征者常复发。反复持续发作可致心动过速性心肌病。 根据临床表现和心电图，可作出相应诊断，必要时可行心内电生理检查。
辅助检查
PSVT实际上包括房性及房室结区性心动过速，但由于心率过快，P波不易分辨，故通称室上性。心电图示快速规则心律，P、T可融合。QRS波群与T波同窦性，ST段压低，T波倒置。R-R间隔绝对匀齐。部分患儿可伴预激综合征或房室传导阻滞。
　心电图检查可确诊，　1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿250～325次/min，儿童160～200次/min。
2.QRS波 形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型;若为逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图型　预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（pre-excitation syndrome） 。QRS波呈室上形，快而整齐，房室折返（含显性和隐性预激综合征）者多在QRS波后见到逆行的P'波，而房室结折返性室上速者QRS波后无P'波，当预激综合征旁道前传或室 上速伴有束支传导阻滞时心动过速的QRS波宽大畸形。
3.ST-T波 可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2周

心电图　　
  

房室结折返型


预激综合征型（房室折返型）
治疗方案：
①兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降、心搏骤停的可能，应监测心电图及血压。心动过速终止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常。无器质性心脏病及窦房结功能正常者。可采用以下方法： A.按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次5～10s，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。 B.屏气法：用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气10～20s。 C.冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较好。用装4～5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10～15s，1次无效，隔3～5min可再用，一般不超过3次。较大儿童可令其屏气，并将面部浸入冰水盆中。 D.静脉注射升压药：适用于并发低血压及上述方法无效者。常用去氧肾上腺素(新福林)0.01～0.1mg/kg，加生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前上升一倍或发作终止，立即停用。也可用甲氧明0. 05～0.1mg/kg缓慢静注。
②抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下列药物：
A.心律平：是IC (即直接作用于细胞膜)类药，疗效高。室上速患儿的转复率达89%。该药起效快，平均复律时间8min。副作用较少。是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次1～1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首剂无效，间隔20～30min给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。口服：剂量、用法：首剂按5～7mg/kg，一般每次不超过8mg/kg，再加大剂量也不增加疗效，反而会加重传导阻滞。起效时间在服药后0.5小时～5小时（多数为1～2小时），维持药效6～8小时，故每日应给药3～4次。长期服药可按5～20mg/（kg.d）,效果稳定3～6个月后可改为维持量，3～5mg/（kg.d），疗程1～2年。毒副作用：对心脏传导系统有抑制作用，心电图有P波增宽、P－R间期延长、QRS波增宽、Q－T间期延长。有时可出现窦性心动过缓，长期服用大约20％的患儿可出现一度房室传导阻滞。服药1～2周后可发生胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐等，继续服药1周内上述症状消失。静脉注射偶可引起血压明显下降。
B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房室结有显著的抑制作用，但可增进旁道前向传导，加快心室率，故不宜用于逆传型房室旁道折返心动过速。静脉注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，15～20min后未转复者，可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与β阻滞药合用。疗效与普罗帕酮(心律平)相近，但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏，不宜应用。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙以应急需。
C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每次0.04～0.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均复律时间在20s内。首剂无效，3～5min后可加倍剂量，重复应用1～2次。有效率达85%～90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前收缩，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滞，终止以房室结为折返环的房室折返及房室结折返室上速，而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返(包括心房扑动)心动过速，则发生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异位P波，故有利于鉴别室上速的类型。
D.洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选毛花苷C(西地兰)或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2，余量分2次，每4～6小时1次。起效慢，需2h以上，转复率约70%左右。毛花苷C(西地兰)饱和量新生儿0.02～0.04mg/kg，1个月～2岁0.04～0.06mg/kg，2岁以上0.02～0.04mg/kg，地高辛饱和量新生儿0.02～0.03mg/kg，1个月～2岁0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg。 E.其他药物：普萘洛尔(心得安)、丙吡胺(双异丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道索他洛尔(sotalol)(又称心得怡)治疗折返性室上性心动过速疗效高达89%，无严重副作用。
③电学治疗：可采用： A.同步直流电击复律：用于并发心力衰竭，心源性休克或心电图示宽大QRS波不易和室性心动过速鉴别者。电能量0.5～1.0J/(s·kg)，如未复律，可加大量重复电击，一般不宜超过3次。电击复律作用迅速，效果好，较安全。 B.心房调搏复律：食管心房调搏或右房内调搏，以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用迅速，效果好。食管调搏较简便、安全。
其他治疗方案：
1.食管心房调搏或心内电生理检查终止发作　　以超速起搏或心房程序刺激法终止SVT。对房室结折返、窦房结折返及心房内折返有效，但对心房自律性心动过速则无效。
2.射频消融疗法：射频消融（radiofrequency　current　ablation，RFCA）　射频消融治疗是目前最有效、最彻底的治疗方法。 其基本原理是利用射频电流对心肌组织产生热效应，造成凝固性坏死，消融房室附加旁路或改良房室结双径路，达到根治的目的。主要用于房室结折返及旁道参与的SVT、预激综合征、心房内折返、Ⅰ型房扑和室性心动过速等。由于小儿具有血管细、心脏小等特点，实施射频消融术难度高、风险大，因此需要慎重选择。对于3岁以下的快速型心律失常患儿，尽量先采取药物治疗，3岁以上可以考虑射频消融手术治疗。
3.电击复律　　用于重症心衰、心源性休克或心电图示宽大QRS波而不能区别室性心动过速还是SVT者。直流电能量为0.5~1.0W·s/kg。如未复律可加大量重复电击，但不宜超过3次。尤其使用洋地黄类药物或洋地黄中毒者禁忌电击。
预防及健康教育
　　1．预防诱发因素
　　常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。
　　2．稳定的情绪
　　保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等。
　　3．自我监测
　　有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。
　　4．定期检查身体
　　复查有关项目，合理调整用药。心电图、电解质、肝功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。
　　5．合理安排休息
　　心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。
　　6．注意合理饮食
　　饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱。
　　7．注意锻炼适度
　　心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳等不适出现，则应立即停止运动。
       8.预后部分新生儿预激综合征合并室上性心动过速没有明显的临床症状，1岁以内常常不需要治疗，随着年龄的增长，95%室上性心动过速会自然消失，但尚有30%的患儿在8岁以后室上性心动过速又重新出现，一般5岁以后出现的室上性心动过速，78%会持续存在，另有临床研究显示，在所有室上性心动过速的患儿，40%在婴幼儿起病者在5岁后仍有室上性心动过速发作和临床症状，