解读《欧洲心血管病预防指南》中护士的重要作用

【摘要】心血管病预防是政府、公众及每位医务工作者面临的严峻挑战，护士同样承担着预防心血管病的重要责任、木文对2012版《欧洲心脏病学会心血管病预防指南》中护士在心血管病预防中的优势和作用进行解读，介绍了指南推荐护士进行心血管病预防的模式，总结了指南更新要点，旨在为我国护理工作者进行心血管病预防提供科学依据，帮助护士在心血管病预防中发挥作用。

【关键词】心血管疾病;预防卫生服务;护士

【Key words】Cardiovascular Diseasesrevention Health Services;Nurses

心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)是造成人类过早死亡的首要原因+}。在我国，每年因CVD死亡人数占总死亡人数的40.27 %。由于CVD的高致死率及高致残率，CVD预防越来越多地受到关注和重视。2012年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology ,ESC)再一次更新了《心血管病预防指南》(以下简称《新指南》)。《新指南》由欧洲多个权威心血管病学会共同编写，从5个方而对CVD预防做出了新的建议〔3〕:①何为CVD预防;②为什么要进行CVD预防;③谁应该接受CVD预防;④如何进行CVD预防;⑤在何处、由谁采取CVD预防措施。《新指南》强调CVD预防是政府、公众及每位医务工作者而临的严峻挑战，护士作为医疗团队中的重要成员之一，同样承担着预防CVD的重大责任。本文对《新指南》中更新的护理工作在CVD预防中的重要作用进行解读，旨在为护士实施有效的CVD预防措施提供循证依据。

1《新指南》建议护}一实施CVD预防的优势

CVD预防是以心血管流行病学和循证医学证据为实践基础，旨在降低CVD在普通人群中的发病比例或减轻CVD对患者或高危人群的危害;CVD预防是涉及临床医生、护士等专业医务人员及政府相关机构的一系列协同工作[fal。近几十年，护士在CVD预防中发挥了不可或缺的重要作用，护士所实施的CVD预防措施收效显著。因此，《新指南》第五部分内容，首次介绍了护士采取的有效的CVD预防模式，并将护士进行的CVD预防放在了首要位置，《新指南》将其划分为Ila级建议，着重强调了护士在CVD预防中的优势为:①护士进行的个案管理及护士共同协调的多学科预防项目在CVD预防中发挥了重要作用，且可以在各个医疗卫生服务机构及领域(如医院、社区、家庭等)实施;②护士在医疗卫生体系中占有相当大的比例，且护士在学校接受的专业教育使其具备了实施CVD预防工作的胜任力，如有效沟通能力、健康教育能力等;③在CVD预防中，护士被公众视为可以信赖的资源和寻求健康帮助的专业人员。因此，CVD预防应合理地整合护士的力量，充分发挥护士在其中的优势和作用。

2《新指南》推荐护}一采取的CVD预防模式

既往指南推荐的CVD预防模式主要是以心血管专科医生、CVD患者及患者照顾者间的互动交流为中心，继而开展各项预防措施，实现CVD预防目标。《新指南》推荐了如下两种护士参与的有效的CVD预防模式。

2.1护士协调的以家庭为单位的多学科CVD预防项目

    护士协调的以家庭为单位的多学科CVD预防项目(nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease preventionprogramme)是由护士作为总协调者，整合多学科资源，在家庭中展开的以患者及其家属为对象，旨在控制心血管危险因素，全而实现健康生活方式的CVD预防模式。WOO(1等[[5在欧洲12个国家不同医疗体系中试用了此种CVD预防模式，纳入了CVD患者、高危人群及家属5405例。研究表明，采用该预防模式护士能够有效地帮助干预对象建立健康生活方式，更好地控制CVD危险因素，提高治疗依从性。同时，通过护士的协调和整合，该模式拓展了CVD预防的实施场所，将CVD预防从临

床医院推广至社区卫生服务中心、家庭等领域。

2.2护士个案管理项目

《新指南》推荐护士在实施CVD预防时采用个案管理项目(NurseCase Management)，该模式使护士能够更有针对性地管理每一例CVD患者及高危人群，能够更加密切和持久地与其保持联系。护士利用家访、电话、网络等方式为个体提供健康教育和健康咨询，通过持续密切的联系，督导治疗依从性，取得了有效的CVD预防效果[+}，包括减缓CVD的疾病进展，降低心血管事件的发生率[7]。

3《新指南》中护士一实施CVD预防措施的重点和更新

3.1掌握CVD预防策咯

  护士在进行CVD预防时，首先应掌握CVD预防策略，明确CVD预防的目标群体。在《新指南》中，CVD预防策略没有重大改变，仍旧倡导针对全人群的“人群预防策略”，针对高危人群的“高危预防策略”和针对CVD患者的“疾病二级预防策略”。根据CVD预防策略，护士所制订的具体预防措施既要针对CVD患者、高危人群，也要重视普通人群的CVD预防。

3.2评估CVD危险分层

《新指南》强调CVD危险分层的重要性，特别首次提出针对无CVD症状的人群，同样建议应用心血管事件10年死亡风险评分(SCORE评分)等科学评估工具，进行系统全而的风险评估和危险分层，从而根据不同危险分层的目标人群做出更加合理的预防决策，采取更有针对性的CVD预防措施。

《新指南》更新CVD危险分层为:①极高危:满足以下任一项即可评定为“极高危”:已确诊的任何类型CVD;糖尿病患者伴有一项或多项危险因素或终末靶器官损伤;严重的慢性肾脏疾病;SCORE评分)10%②高危:满足以下任一项即可评定为“高危”: 单一CVD危险因素，如血压、血糖、血脂水平明显升高;糖尿病患者，但不存在其他危险因素或终末靶器官损伤;SCORE评分为5%}10%}③中危:SCORE评分为1%}5%且年龄达到中年。④低危:SCORE评分<1%且不存在任何可以归入“中危”的因素。

3.3实施CVD预防措施

进行CVD预防时，护士所采取的具体预防措施应紧紧围绕CVD的危险因素。同时，针对某些疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症，需要进行积极的预防和终身性治疗，因此，CVD预防还包括控制血压、血糖、血脂水平，药物治疗及提高治疗依从性。《新指南》为我们提供了最新的CVD预防知识和方法，护士可以参照《新指南》制订具体的CVD预防计划，实施科学的CVD预防措施。

3.3.1行为改变

护士在帮助CVD患者、高危人群及普通人群改变不健康行为方式时，《新指南》建议采用认知一行为矫正法，如调适性动机激发式访谈;采用综合行为干预措施，整合健康教育、用药指导、运动指导和心理社会咨询等方法，通过多种途径帮助其应对疾病，改变不健康生活方式。在改变行为的过程中，护士及其他专业医务人员与患者沟通的有效性至关重要，《新指南》在原有指南基础上，提炼出实现行为改变的“十项战略步骤”:①营造和谐的治疗性同伴关系;②对处于高危组的人群或已确诊为CVD的患者，进行全而的健康指导;③帮助患者理解生活方式与健康的关系;④评估患者改变行为时可能遇到的困难;⑤获得患者想要改变不健康行为的承诺;⑥鼓励患者参与决定需要改变的不健康行为;⑦坚定患者实现行为改变的信心;⑧制订生活方式调适计划;⑨邀请其他领域专业医务人员参与;⑩随访监测行为改变的效果。护士及其他专业医务人员可遵循以上步骤，循序渐进地帮助CVD患者、高危人群及普通人群，实现健康的生活方式。

3.3.2戒烟

吸烟是所有类型CVD的危险因素之一，戒烟是改善CVD患者健康的基石〔“〕。《新指南》建议给予所有吸烟者戒烟的建议，推荐医务人员参考"5A”戒烟指导为其提供专业戒烟帮助。然而，吸烟是一种成瘾J哇习惯，戒烟过程困难复杂。《新指南》新增了指导CVD患者戒烟的关键时机，即，患者初次明确CVD诊断或刚刚经历有创治疗(如冠状动脉旁路移植术，经皮冠状动脉成形术等)时，此时患者戒烟的决心最强烈。护士应把握关键时机，给予CVD患者科学的戒烟指导，提高其戒烟的成功率。

3.3.3健康饮食

平衡膳食对预防CVD有积极作用。原有指南介绍了健康饮食的类别，《新指南》提出的健康饮食结构细化了每一类别的含量或总量，具体内容为:①饱和脂肪酸摄入量应小于总能量摄入的10%，尽量食用多不饱和脂肪酸;②尽可能少食用反式不饱和脂肪酸(TUFA)，最好不食用加工食品中的TUFA，天然TUFA摄入量应不超过总能量摄入的1%;③每日食盐量应小于5};④每日摄入30}45}来源于谷物、蔬果的膳食纤维;⑤每天食用水果、蔬菜各不少于2009;⑥每周至少食用两次鱼肉，且其中一次推荐食用富含。-3脂肪酸的油性鱼类，如鲜鱼、金枪鱼等;⑦限制每日饮用酒精总量:男性≤20g，女性≤10g。《新指南》指出，若能够遵循以上健康饮食习惯，则不需额外摄入其他营养补充剂。护士进行饮食指导时可参考《新指南》建议，制订切实可行的膳食计划，推广健康的饮食习惯。

3.3.4体育锻炼

规律参加体育锻炼及有氧运动可以减少健康人发生心血管事件的风险，降低CVD患者的病死率[[9]体育锻炼是非药物预防CVD的重要途径。《新指南》针对不同人群，给予更加明确的运动指导:建议健康成年人保持每周2}2.Sh体育运动或中等强度的有氧运动，或进行1 }2.Sh高强度运动;特别强调，体育锻炼最好分多次贯穿于1周之中(如每周4}Sd)，每次不少于lOmin，并大力鼓励久坐人群参加体育锻炼;对于患有急性心肌梗死、稳定性心绞痛、慢性心力衰竭的患者或冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入术后患者，建议每周进行3次以上中等至中等偏强的有氧运动，每次30min。

3.3.5调适心理社会因素

在CVD预防中进行心理社会干预旨在消除CVD患者的心理压力，促进健康生活方式及行为方式。《新指南》强调综合行为干预措施的重要性，建议医务人员整合健康教育、运动指导，运用心理学治疗方法，使CVD患者重视疾病，更好的应对疾病状态，积极配合CVD预防和治疗，提高健康相关性生活质量。《新指南》推荐了多种缓解心理社会压力的具体方法，护士可以建议存在心理社会问题的CVD患者参与其中，如压力管理项目、特定行为团体治疗、呼吸放松疗法、瑜伽等。

3.3.6控制体重

  《新指南》将体重作为独立于其他CVD危险因素的重点内容，应用大篇幅进行阐释。一方而，《新指南》延续既往观点，强烈建议体质量超重(体质量指数BMI为25.0299)或肥胖(BMI X30.0)人群降低体重。另一方而，《新指南》首次提出极端控制体重导致体重过轻(BMI<18.5 )也是CVD的危险因素之一，因为通过绝食、极低热量饮食(1674-3347KJ/d )、吸脂

减肥手术或服用具有毒性的减肥药物极端控制体重导致体重过轻，会延长QT f}J期，增加发生恶性心律失常的风险。因此，《新指南》建议个体将BMI控制在20-25，在此范围患者全因病死率最低。《新指南》提示护士进行CVD预防时，除重视困扰成年人和儿童的超重及肥胖问题，对于体重低于正常BMI的人群也应给予正确的健康指导，帮助CVD患者、高危人群及普通人群维持健康体重，有效预防CVD。

3.3.7控制血压、血糖、血脂水平

根据最新研究证据，《新指南》更新了血压、血糖、血脂水平的控制目标。护士可参照指南建议帮助患者将各项指标控制在安全范围内，降低其发生心血管事件的风险;参照最新的药物治疗方法为患者提供用药指导，提高其药物治疗的依从性;通过与患者的沟通交流，高患者对护士的信任，增进护患关系。

在临床工作中，每个科室的护士都可能遇到高血压患者。《新指南》建议医务人员首先指导患者通过改变不健康行为控制高血压。在应用药物控制血压时，《新指南》强调，所有主流抗高血压药物(如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、p-受体阻滞剂、利尿剂、钙离子拮抗剂等)的降压效果无显著差异，建议全程维持使用。根据高血压分级和CVD危险分层，《新指南》更新了药物治疗的开始时间和治疗方法:建议高血压3级或高血压1,2级且CVD危险分层为高危或极高危患者，立即开始抗高血压药物治疗;建议高血压1,2级且CVD危险分层为中危患者先尝试改善生活方式的措施，药物治疗可延缓数月;若高血压患者伴CVD或糖尿病，建议加入他汀类药物治疗控制血脂。《新指南》还更新了理想血压的目标范围，建议将收缩压和舒张压控制在130-139mmH}和80-85mmH}(1mmHg=0.133kPa)，因为最新研究证据表明严格控制收缩压(<130mmHg) 并不能使患者受益，反而可增加患者发生脑卒中的危险。

针对糖尿病患者进行CVD预防的重点在于控制患者糖化血红蛋白值(HbA,c ) o《新指南》提出糖尿病患者目标HbA, c<7% (<53mmo1/mol)，且安全范围内HbA, c:最低值为6.5%(48mmo1/mol)，在此范围内可以降低发生微小血管病变的风险。过度控制HbAlc (<6.0%)会增加患者心血管事件发生率和病死率。此外，为了降低CVD风险，《新指南》建议糖尿病患者的药物治疗加入他汀类药物;若糖尿病患者不存在临床确诊的动脉粥样硬化性疾病，不建议使用抗血小板药物。

血脂异常的患者在控制血脂水平时，《新指南》建议根据CVD危险分层将血脂控制在不同的目标范围:CVD危险分层为低危或中危组患者血浆总胆固醇( rPC) <Smmol/L ( G190mg/dL)，低密度脂蛋白(LDL)<3mmo1儿(< 115mg/dL );高危组患者，理想LDL <2.Smmo1/L (< 100m到dL);极高危组患者，理想LDL<1.8mmo1/L( <70mg/dL )，若不能降至理想值，建议LDL较原水平降低)50%

3.3.8提高治疗依从性

有研究[[9]显示，目前CVD患者药物治疗的依从性仍处于较低水平，治疗依从性可受医疗卫生服务体系、患者自身、治疗复杂程度、社会经济等多重因素影响。《新指南》首次把提高治疗依从性作为CVD预防的重点内容单独提出。在临床实践中，护士在提高患者治疗依从性方而发挥着积极作用。《新指南》强烈推荐专业医务人员评估影响患者治疗依从性的原因;建议护士积极和医生协商患者药物治疗方案，减少不必要的药物治疗，降低治疗及用药处方的复杂程度，使治疗方案更便于患者执行;同时，建议护士持续随访监测并及时反馈患者的治疗依从行为，保证患者严格遵循医嘱，得到及时有效的治疗。

4小结

护士在CVD预防中承担着不可或缺的重要角色，对改善和提高CVD预防效果起着重要作用，我们应当借鉴《新指南》中的建议，根据《新指南》中更新的CVD预防知识和方法对护士进行系统培训，激发护士进行CVD预防的积极性.提高护士实施CVD预防措施的胜任力，发挥护士在CVD预防中的优势和作用，提高CVD预防效果。