美国伤口造口失禁专科护理特色与启示

作者：蒋琪霞 Sharon Lepper 郑美春 霍孝蓉 Dorothy Doughty

临床护理专科化发展是衡量护理专业化水平的重要标志 ［ 1 ］，我国内地自 2001 年开始依托世界造口治疗师协会（World Council of Enterostomal Therapists ，WCET ）的结对项目（Twinning Project ）［2-3 ］，在伤口造口失禁护理发展较好的国家和地区帮助下，我国造口治疗师（Enterostomal Therapist ，ET ）的培养和使用均得到了长足的进步。但是，如何充分、合理地发挥ET 的多重角色作用［4 ］，使我国的伤口造口失禁护理水平快速提高，以满足广大患者的需求，一直是我们关注和探索的问题。我们利用去美国进修的机会，参加了美国埃默里大学伤口造口失禁护士（Wound ，Ostomy and Continence Nurses ，WOCN ）培训中心组织的WOCN 培训班，了解了美国WOCN 培训的课程设置、培训方式、考试认证方式，并到乔治亚州、印第安纳州和田纳西州的8 所医院跟随持证伤口造口失禁护士（Certificated Wound Ostom and Continence Nurses ，CWOCN ）进修学习，了解了他们的工作模式、内容，以及参与科研、教学和管理等情况，认为有许多值得我们学习和借鉴之处，现报告如下。

1 美国伤口造口失禁专科护理特色

1.1 改进专科护理课程，制定实践标准，规范专科护理［5 ］美国伤口造口失禁护士协会（Wound ，Ostomy ＆Continence Nurses Society ，WOCNS ）是统一培训、管理WOCN 的学术组织，创建于1900 年，当时以造口护理为主，称为美国造口协会。1961 年，分别在美国克利夫兰诊所和哈瑞斯伯格医院建立了世界第1 所和第2 所造口治疗师学校，主要针对造口护理制订造口治疗师（ET ）的培养计划和实践标准。1969 年更名为北美造口治疗师协会（NAAET ），1980 年开始增加并强调伤口和失禁护理项目与内容。1991 年起，改进培养ET 的核心课程，形成了伤口造口和失禁护理（Wound ，Ostomy and Continence ，WOC ）3 个专业，课程内容根据美国各类伤口数量不断增加的特点，分别设置为伤口护理（占40% ）、造口护理（占30% ）、失禁护理和专业发展（各占15% ）。1992 年该组织再次更名，改为目前使用的名称，即WOCNS ，该组织的资质认证委员会也更名为伤口造口和失禁护理资质认证委员会（Wound ，Ostomy＆Continence Nursing Certification Board ，WOCNCB ）。1994 年，WOCNS 在培训计划和临床实践中首次引入循证实践概念（Evidence-based practice ，EBP ）。1998 年，WOCNS 与伤口愈合协会（Wound Healing Society ，WHS ）合作出版了第 1 版《伤口护理指南》，成为北美和全球实施伤口护理从业人员的口袋书。1999 年，为了更好地开展研究和循证实践，成立了临床研究中心（Center for Clinical Investigation ，CCI ）。2002～2005 年，WOCNS 出版了一系列以循证为基础的伤口临床实践指南，包括《动脉溃疡实践指南》（2002 年初版，2008 年更新）、《压疮实践指南》（2003 年初版，2010 年更新）、《神经病变性溃疡实践指南》（ 2004 年初版）、《静脉溃疡实践指南》（2005 年初版）、《高级实践资质认证》（2005 年初版）、《粪便失禁- 造口实践指南》（2010 年初版），共计6 本，作为WOCN 临床实践标准和继续教育及再注册的教材。2000～2010 年，WOCNS 在维吉尼亚大学、华盛顿大学和各个州的州立大学中均有WOC 护理培训项目。2010 年，美国护士协会（American Nurses Association ，ANA ）将WOC 护理认证为“提供伤口造口和失禁护理和实践标准的护理实践专科”，截至2010 年，WOCNS 有4700 名会员，均为CWOCN ，以北美国家为主，活跃在临床、教学和研究领域，旗下有SCI 源杂志《伤口造口和失禁护理杂志》（J WOCN ）。通过一个多世纪、几代人的不断努力，WOCNS 已成为国际WOC 护理领域有权威影响力的学术组织，其根据专科护理发展进程不断改进专科护理课程，制定专科护理实践指南和标准，通过规范的培训造就了一批理论扎实、技术精良、敬业钻研和一丝不苟的临床 WOC 专科护士，取得了令人瞩目的成就［6 ］使美国的WOC 护理处于国际领先水平。

1.2 严格培训和考核，提高专科护士的实践能力

本文以乔治亚州埃默里大学 WOCN 培训中心的课程为例介绍具体的WOCN 培训工作。WOCN 课程班学员人手一套WOCNCB 统一标准的WOC 护理教材（共3 本）和1 本复习考试年刊，以自学为主，脱产接受集中授课1 周，回医院参加WOC相关实践3～4 个月。理论授课老师和实践带教老师均为在WOC 护理领域工作多年、有丰富经验的CWOCN ，每人负责 1～2 个专题，如伤口和瘘管护理、造口和失禁护理等等。培训方式灵活多样，包括板书、多媒体、角色扮演、操作演示、分组练习、伤口或糖尿病足诊所实习、工作坊和实验课（造口定位实验课、清创实验课、敷料选择和减压技术实验课、专业实践文献检索课）等，注重实践能力的培养。 理论培训后，经过 3～4 个月应用理论指导实践，学员掌握了WOC 常见问题的处理方法后，才能参加WOCNCB 网上考试，通过考试者方能获得WOCN证书，成为CWOCN ，独立进行WOC 护理工作。正是这种注重实践的严格培训和考核，提高了专科护士的实践能力，使CWOCN 在WOC 护理中发挥了独立评估、独立处理患者专科问题的作用，深受患者、医生和病房护士的欢迎和肯定。

1.3 多学科合作模式，提供优质高效的专科服务质量美国医院的共同特点是CWOCN 与外科医生、临床护理专家（CNS ）、开业护士（NP ）及物理治疗师（PT ）等组成多学科合作小组，形成既有分工又有合作的团队合作模式，根据患者需要随时进行联合会诊或团队讨论，每月组织1 次小组会议，多以午餐会（lunch meeting ）形式进行，会前CWOCN 将对全院WOC 患者的基本情况和专科问题列表打印，参会者人手一份，开会时由CWOCN 简单汇报患者的处理经过和主要存在问题，参会人员根据其专业范围分工处理患者的问题，如当创伤后涉及到早期功能锻炼问题由PT 负责处理，当患者有压疮发生危险时由CNS 负责督促和检查临床护士实施压疮预防方案，当有坏死组织需要器械或手术清创时由外科医生负责，等等。这种团队合作模式有助于提高服务质量及操作安全，提高工作效率和个人责任感与解决问题的能力，为患者提供优质高效的服务。

1.4 重视循证实践，应用循证护理数据库提高护理安全性我们所参观的的每家医院都有相当于我国医院内局域网的内联网（Intranet ）和互联网（Internet ），CWOCN 可随时下载有关伤口造口失禁护理的EBP 指南或实践标准，作为制订和实施护理措施的依据，埃默里大学医院和田纳西大学附属孟菲斯市Methodist医院及印第安纳大Methodist 医院将WOCNS 制定的各个指南和实践标准分解为若干条目，建立了伤口造口失禁护理循证护理数据库（WOCN evidence-basednursing database ），CWOCN 可以从数据库中提取经过循证评价（evidence-based evaluation ）的专科护理措施条目作为护嘱，如此既可保证护嘱的科学合理性，又可提高护理安全性。我国当前也有一些医院正在试行建立护嘱库，旨在规范护理行为和提高护理的有效性，美国医院WOC 专科护理循证护理数据库的做法值得借鉴。

1.5 尊重患者愿望，运用沟通技巧取得患者配合和理解在任何一家医院，随处可见护士良好的沟通技巧和人性化的服务态度，如CWOCN 每天进入病房后，首先向患者作自我介绍，然后询问患者的感受和需求，处理伤口或造口前必须征得患者同意，处理过程中特别注意保护患者的隐私，如需要摄取伤口或造口照片或进行有创处理前必须征得患者同意并且签署知情同意书。人性化服务理念主要体现在“无痛处理”和“尊重患者愿望”“不影响患者休息”等方面，如在伤口处理前均要询问患者疼痛的感受和愿望，如患者有使用止痛药的愿望，CWOCN 会与管床医生取得联系，获得允许后给予止痛药，再行伤口处理。我国现阶段的医、护、患比例虽然达不到国外标准，但是理念的植入是重要的第一步，有了正确的理念才能指导正确的行为，美国医疗机构中护患之间良好的沟通、征求患者意见签署必要的知情同意书、“无痛处理”等方面均值得我们学习、借鉴。

1.6 医院和社区对接，真正实现了对患者的无缝隙护理当患者病情稳定但尚需继续治疗和护理时，WOCN 将给患者做详细的出院指导，并联系患者所在的社区医疗服务机构护士，交代患者主要的护理问题和护理计划，由社区护士继续按照医院内计划执行WOC 护理措施。患者每2～4 周按照WOCN 的预约到医院复诊，评价效果和调整计划，再回社区继续治疗护理。如此，既缩短了住院时间，又实现了对患者的无缝隙护理，保证了护理质量，这可能是美国很多医院大手术后患者住院时间缩短至5～7d 的一个重要原因。

2 启示与思考

与美国医院的专科护理特色比较， 我国的专科护理起步较晚，从专科护士的培养到使用虽然作了一些有益的探索 ［ 4 ，6 ］，也收获了一些成果［7-8 ］，但差距依然很大。如何缩小其中的差距？有几点思考供同行参考。

2.1 学习和借鉴美国人才培养和使用理念，提高我国专科护士的学历层次美国专科护士的培养标准之一是学士学位以上，在医院内所见的专科护士大多持有硕士以上学位。我国由WCET 认证的ET 培养始于2001 年［1 ，3 ，9 ］，10 多年来持证ET 达400 名，各医院选拔ET 培养人选的学历为大专或以上，更注重的是能力，如必须具备丰富的临床经验、有独立解决问题的能力、有良好的人际关系和协调能力、有责任心和奉献精神［9-10 ］，有创新意识［9 ］等。因而，我国ET 整体学历层次低于美国，特别是 ET 培养初期（2001～2005 年），中专学历占19.15% ，大专学历占46.81% ，本科学历占27.66% ，硕士仅占6.38% ［11-12 ］。近5 年以大专和本科学历为主，分别占45.98% 和39.08% ［9 ，12 ］，但具备硕士学历者仍然很少，学历层次偏低制约了我国ET 参与国际学术交流和与国际同行间的相互学习，影响了我国ET 的专科护理水平提高及临床护理专科化发展。 随着我国高等护理教育的发展，本科学历的护士越来越多，近年有建议提出对专科护士准入学历要求本科以上［1 ］。尤其是2011 年，护理学被国家批准为一级学科，不仅对学校培养护理学研究生提出了更高的要求，如对照美国护理学硕士专业方向改进和完善我国护理学硕士研究方向，使之贴近护理专科化发展的需求［13 ］，而且对临床如何走出中国模式的护理专科化发展之路提出了提高专科护士学历层次和优化学历结构的具体建议和设想［1 ］。因此，我们认为，将我国 ET 培养学历入选标准提高为本科以上的时机已成熟，这样既可与学校培养接轨，又可与国际护理发展接轨，更重要的是能够充分发挥高学历护士的才智和能力，这样既有助于学校培养本科以上学生的专业思想和确定专业方向，也有助于学生毕业到临床后的自我定位和努力方向，更有助于医院根据专业需求和个人发展的潜力进行分层次培养和使用，最终有助于达到稳定护士队伍、提高专业素质和专科护理水平的目的，与一级学科建设相匹配。

2.2 根据国情和ET 工作现状统一编写培训教材，改变理论学习和实践时间及其方式目前我国ET 的认证机构是WCET ，面向全球培养ET ，所设置的课程需要兼顾全球各国特点和需求。我国ET 工作现状是综合性医院以各类伤口护理为多［9-12 ，14-15 ］，肿瘤专科医院以造口护理为多［11-12 ］。我国ET 培训理论学习时间长于美国，但临床实践时间仅是美国的一半，我们认为由于前 10 年ET 入选学历偏低，因此加强专科和基础理论学习、夯实基础是必要的。但随着学历层次提高，理论学习时间可相对缩短，提倡提高自学能力和在工作中学习。实践方式和时间也有待于改进，我们在ET 毕业后的工作反馈中了解到，很多ET 毕业后遇到复杂的伤口造口护理问题时，缺乏实践经验和应对处理的方法，常常不知所措。我国人口老龄化快速发展和疾病谱的改变，以及人们对生活质量要求的增高，迫切需要我们思考如何根据我国国情和参照美国的成功经验，统一编写培训教材、修正课程内容设置、改变理论学习和临床实践时间及其方式等，使之更加符合我国临床的需要。

2.3 加快速度培养我国ET

我国目前已有 WCET 认证的ET 学校6 所，每年能够培养≥72 名ET ，但对于一个拥有13 亿人口的大国来说，ET 培养的速度还滞后于人口增长的需要，大多数三甲医院只有1 名ET ，仅有少数医院有2 名，而有WOC 护理需求的患者远远超过了ET 人数，需求比例失调，为了解决此矛盾，很多医院不得不由1 名ET 带领经过培训的一批专业护士实施WOC 护理［6-8 ］。随着我国ET 人数的增加，越来越多有经验有理论有技术的ET 能够加入ET 培养的教学和带教活动中，采用走出去、请进来和联合办学等多种方式加快速度培养我国ET 已成为一种可能和趋势。

2.4 建立 ET 工作制度和职业规范，改进我国 ET 工作内容和模式

分析我国 ET 工作现状，全职ET 少于20% ，80% 以上为兼职 ET ［11-12 ］，由于分工、职责和理念不同，与医生尚未形成合作团队，大部分ET 仅靠个人力量展开工作，承担的风险、责任很大，而且专科护士尚无明确的工作制度和执业范围及职业规范，遇到复杂疑难的案例不知所措，不利于对疑难问题处理经验的积累，也不利于专业成长。而美国每个州都有WOC 工作制度和执业范围及职业规范。因此，为了改进我国ET 工作内容和模式，便于ET 开展工作，有所为有所不为，有章必循，有规可依，将循证护理落到实处，降低职业风险，以更加合理使用ET 、充分发挥ET 作用，借鉴美国模式，建立我国ET 工作制度、执业范围及职业规范势在必行。

2.5 加强社区中的WOC 护理

我国的社区护理起步晚，大多数住院患者经过一段时间治疗后需要出院，但出院后如何延续护理是患者及其家属困惑的问题。 我院伤口护理中心从 2008 年开始试行从医院到社区的无缝隙护理，即对病情稳定的慢性伤口患者，由 ET 制订护理计划，患者回到居住地所在社区继续按计划护理，根据患者伤口情况及其路程，每隔 1～4 周到伤口护理中心复诊，评价效果和调整计划，收到满意效果，也受到患者的欢迎 ［ 16 ］，当然还有许多问题需要进一步探讨和完善，如社区医疗机构护士需要接受持续性再教育培训，使其知识结构和理念与医院一致。 总之，加强社区中的 WOC 护理是值得借鉴和尝试的一个研究方向。

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