外科手术时，起搏器如何管理？

自1958年第一台心脏起搏器置入至今，其拯救了无数的生命。仅国内目前每年置入约8万台，作为一种置入式的电子设备(CIED)，心脏起搏器已具备良好的抗干扰能力，一般的家用电器以及医用设备对其无任何干扰。但作为外科医生仍心怀顾虑，置入起搏器的患者在行外科手术时是否会受到电刀的干扰呢?

高频电刀(高频手术器)是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械，它通过有效电极尖端产生的高频电压电流与肌体接触时对组织进行加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。高频电刀自1920年应用于临床至今，已有90多年的历史，高频电刀主要有两种工作模式：单级和双极。

起搏器也存在电流环路分为单级和双极。以起搏电极头端和表面分别为阴极和阳极的称为单级，起搏环路经过体表。（见图2）

以起搏电极头端和在头端后部的一个环分别为阴极和阳极的为双极，起搏环路不经过体表。（见图3）

图3

高频电刀和起搏器的两个环路出现交互时可能产生相互作用和干扰。在电刀干扰下，起搏器可能会产生如下反应：

1、使起搏器信号受到抑制，对于起搏依赖的患者可能导致生命危险;

2、发生非同步化起搏;

3、复位到备份模式;

4、通过起搏环路，灼伤环路上的机体组织，最重者可能灼伤心肌，这种情况极少发生;

5、如果是置入型心律转复除颤器(ICD)，体表电刀刺激信号可能诱发以后放电，或室颤无法感知而不放电。

从以上可以看出，当起搏器遇到电刀时，的确需医生注意。美国心律学会(HRS)曾经在2011年就心脏电子置入设备(包括ICD、起搏器以及长期监护记录仪)的围术期注意事项专门发布过一项建议，其中就谈到了有关电刀使用的内容。结合其中的建议和临床实践，起搏器遇到电刀时，防治措施如下：

1、心脏起搏器置入患者如需外科手术考虑使用电刀时，需有此前12个月内起搏程控资料，其中包括起搏器种类、起搏模式和电极设置，置入起搏器的原发疾病、程控改变参数等;ICD置入患者，需要有此前6个月的起搏程控资料，如果其中发生过放电，需要有相关记录，说明放电治疗的原因和治疗情况;

2、需术前Holter结果，明确是否为起搏依赖的患者;

3、如果是非起搏器依赖的患者，且手术部位在脐部以下，不需要进行特别的起搏程控;如果手术部位在脐部以上，建议对起搏器进行程控：

①将起搏器电极程控为双极感知/起搏;

②起搏模式程控为固定频率(DOO/VOO)模式，术后再调整回原起搏模式;

③置入ICD的患者，术前关闭心律失常的感知功能，以免触发不适当的治疗，术后调整回原起搏模式;

4、术中注意监护心率和心律变化;

5、电刀使用注意事项包括以下几点：

①电刀的体表点击尽量远离起搏器，确保电流通路不经过或靠近起搏器；

②使用电刀尽量不要碰触起搏器，避免对起搏环路造成干扰;术中如果会涉及皮下起搏电极，要注意在分离中不要损伤绝缘层，以免电极头侧烧伤心肌；

③尽可能缩短电刀时间；

④尽量选用双极电凝，每次时间<1s间隔>10s;禁止电凝头在未接触病人组织前就启动。