患者：“咳嗽、牙疼还耽误手术？护士你懂么？”

病情简述：

患者汪某，女，59岁。2019.6.6，08：20以“双膝骨性关节”收入关节外科。
责任护士进行问诊，并根据髋膝关节置换术前评估清单进行逐项筛查。患者自述既往体健，否认近期上感、侵入性操作及口腔疾患。责任护士与患者交谈过程中，发现患者偶有咳嗽，再次追问病史，患者述：近5日受凉后咳嗽，牙疼，在家服用抗生素后症状稍减轻。查体：双肺呼吸音清，右下牙龋齿，牙龈未见明显红肿，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。查体过程中患者反复说：嗨！不就是咳嗽几声，牙疼点吗，根本不耽误手术，你懂这个吧？


责任护士立即与医师沟通，得知医师查体时，患者也隐瞒了此条信息！主管医师再次进行查体，做出以下处理意见：
1.      请口腔科会诊，应用抗生素治疗；
2.      查血沉：32mm/h；CRP：13.96mg/L；
3.      延迟手术时间；
4.      医护共同向患者做出解释：体内存在感染灶是术后早期感染的重要原因，故术前排除体内感染灶十分必要！



6.14,11:00于硬要联合麻醉下行右全膝关节置换术。术中及术后48h五水头孢唑啉钠抗感染，并给予抗凝、预防水肿治疗，双下肢功能锻炼，积极预防并发症发生。
6.15，08:00医护联合查房，患者术后第1天，饮食、睡眠好，疼痛NRS评分：2分，下床活动后述无不适。体温波动在36.6℃左右，复查血RT+CPR示：C反应蛋白45.48mg/L；血沉21mm/h。考虑到：一方面由于手术创伤使组织变性坏死，随后其分解产物被机体吸收导致；另一方面由于人工关节假体，作为异物进入机体而导致其CRP和ESR升高的特点，表现为患者CPR、ESR 于短时间内下降并恢复至正常状态或者持续处于轻度增高水平后而降至正常。
6.19术后第5天，术后体温波动在36.3℃左右，查看刀口愈合良好，无渗出、红肿。复查血RT、CRP，示CRP：36.8mg/L；ESR：43mm/h。TKA术后没有发生感染，ESR在3个月内恢复至正常范围。TKA术后引起机体防御反应，血清中CRP浓度开始迅速增高，2-3d达高峰，之后开始下降，在没有其他并发症出现的境况下，3-6周后恢复正常。
6.21术后第7天，膝关节略肿胀，屈伸范围0-90°，手术切口愈合良好。复查血RT、CRP，示CRP：30.06mg/L；ESR：54mm/h。本病例术后3次复查CRP，检查结果符合TKA术后CRP变化规律，且刀口愈合良好，无发热，局部热痛征象。准予出院。
总结分析：


1为什么要特别关注感染性疾病或潜在感染灶的筛查？
假体周围感染是髋膝关节置换术后最可怕的并发症，治疗非常困难，造成患者肢体功能障碍，甚至威胁生命，可以说是一个灾难 性的并发症。
2患者为什么会隐瞒潜在感染灶？
患者多为预约住院，院前宣教已对围术期注意事项进行介绍，但患者处于“一知半解”状态，认为感冒咳嗽、牙痛都是小病，医护人员“小题大做”，加上担心手术时间延迟，造成担心人力、财力的浪费。所以，会隐瞒病史。
3如何筛查？怎样处理？
一般而言，明显的感染灶通过病史采集和体格检查容易被发现，但隐匿感染灶的筛查存在一定的困难。所以，怎样防止项目漏筛成了我们应该不断更新的概念。术前体内存在感染灶是术后早期感染的重要原因，所以，在处理方面，对怀疑有感染灶的病人，需行相关的专科的检查以明确有无感染灶。
另外，关注患者化验结果，如血沉和CRP作为反映体内炎性水平的重要指标，一直用于临床炎症性疾病的筛查与诊断，通过术前血沉和CRP筛查可极大的提高隐匿感染灶的筛查率 。
4术后应注意关注什么？1)     疼痛是假体周围感染最常见的症状，有90％-100％的早期感染病人会出现疼痛，常表现为术后持续性疼痛，或缓解后再次加重，同时伴有局部红肿、皮温升高、触痛明显、切口渗出，愈合不佳等征象。
2)     有4%-43%病人会出现发热，围术期注意体温变化，同时关注血清学检查的变化，如血常规、血沉和白介素-6。
3)     关注病人营养状况及血糖水平，降低感染风险。


经验分享：
1对筛查方法及隐匿感染灶的常见部位实行了清单管理，按序进行问诊、体格检查、炎性指标观察等，避免项目漏筛。
2医护患有效沟通，尽量节约医疗成本，让患者满意。
3警示教育，提高患者治疗依从性。
4医护有效沟通，加强院前疾病、感染灶筛查，尽量到专科接受治疗。
5专科查体要全面、严谨、细致，为患者提供更专业、更优质的护理服务。


总结：
关节置换围术期患者，除进行五项风险评估外，还要根据专业特点对病人进行全面评估，事无巨细！如：近期有无腹泻、感冒、有创操作史，有无皮肤、口腔黏膜感染等。而髋膝关节置换术前评估清单的应用，使责任护士评估工作无遗忘，无漏项，提高护士工作质量。
另一方面，患者安全涉及医疗机构、医务人员和患者三方，仅依靠医疗机构和医务人员并不能从根本上杜绝医疗不良事件。鼓励患者参与患者安全的活动，患者参与能降低不良事件发生率。当然，这与社会文化、医院安全文化、个人文化素质等等都存在很大的关系，所以，医患间相互信任、尊敬的安全文化，是决定患者参与与否的重要因素。

来源：中卫护眼院 （聊城市第二人民医院 张雪）

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