(案例)备用胰岛素被冷冻报废 谁之过？

             (案例)备用胰岛素被冷冻报废     谁之过？

本该冷藏储存的胰岛素，却放入了冰箱被冷冻，直接导致胰岛素报废，责任怪谁？

案例

2019年8月10号(周六)，我科治疗室冰箱因故障维修，护士长(每周六检查备用药)将备用药安置在治疗车上，胰岛素放在冷藏盒内，温湿度适宜。并向A班护士交接备用药品暂时放置情况，嘱其向P班护士进行交接。

可在交接班时，A班护士却未与P班护士告知冷藏盒内药物，P班护士在交班本上只签字，但没有查看备用药。10号下午，冰箱检修后送回，当班护士将备用药放入冰箱内，未清点药物，并将胰岛素放入冷冻室冷藏。

N 班护士接班后也发现药品缺失，11-13号接班者均未发现问题，14号(每周三管理员检查)冰箱专管人清点药物，发现备用药数量不对，最终查出胰岛素在冷冻室内，已被冷冻！

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点评

这批被冷冻的胰岛素为精蛋白锌胰岛素注射液（30R），为含有鱼精蛋白与氯化锌的胰岛素的无菌混悬液。辅料为硫酸鱼精蛋白、甘油、苯酚、磷酸氢二钠、氯化锌。储藏条件明确要求：密闭，在冷处（2-10°C）保存，避免冰冻。

尚未使用的胰岛素产品储存时的推荐温度是2～8℃，正在使用的胰岛素产品应在室温下（不超过25／30℃）保存。在储存的任何时候都应避免被冷冻。因此在冰箱中储存时应注意冰箱的实际温度情况，同时避免放置在冰箱的后部及冷冻室。冷冻过的胰岛素绝对禁止继续使用。

这是每一个使用胰岛素的科室护士，都必须掌握的相关药物知识。并严格执行之储存要求，以确保患者用药安全。

但在上述案例中，这批本该被冷藏储存的胰岛素，由于种种原因被冷冻，这批价格不菲的胰岛素算是报废了！由此给科室正常的医疗护理工作带来被动，更给科室和病人带来不必要的经济损失，这其中的缘由，值得各级护理人员深刻反省。

分析

这起药物管理不善造成的护理不良事件，有护士身上存在的原因，亦有管理层面的因素。

护士因素

1、护士责任心不强    案例暴露出科室各班护士都存在责任心不强、工作态度不严谨的缺陷和不足。这也是护士出错的主要原因。护士长都已经向A班护士交接备用药品的暂存情况，并嘱其向P班护士交接。但其却未做到护士长的嘱咐。P班护士只签字，不查看备用药。N 班护士发现药品缺失，但不汇报。12-13号的接班者均未发现。

在整个护理不良事件各个环节，都有护士存在不足。这件事，已经不是一个班、一个人的事情了，而是几个班，多名护士的共同缺陷和不足。

2、核心制度执行不力  《交接班制度》、《备用药管理制度》、《查对制度》等核心制度执行不到位。涉事护士没有真正落实这些核心制度，落实制度流于形式。

3、护士缺乏药品管理相关知识    案例中出现的护士将胰岛素放入冷冻室的失误，就说明科室护士有缺乏药品管理相关知识的情况存在。

4、查对不严  在冰箱放置备用药时各班护理人员都没有认真进行查对；胰岛素缺失却不追查。更有连续几天的药物缺失，护士都未发现究竟是怎么回事。

管理因素

1、药品相关知识培训不到位    胰岛素放入冷冻室，暴露出科室护士在药品的储存知识上存在认知误区。

2、护理人力不足   护理工作繁忙琐碎，，护理人员配备不足。交班提前十分钟匆忙交接，交接班不认真不到位。

3、核心制度执行不严   护士长监督不到位，没有严格落实《交接班制度》、《查对制度》等护理核心制度。

4、警示教育不够   胰岛素属于高危药品，护士长将其放在冷藏盒后，也只是做了口头交班，没放置“高危药物”标识，以引起各班护士的警惕和注意，有效避免放错地方的失误。

整改

1、加强相关培训   护理管理层面做好护理相关核心制度、备用药管理规定、操作流程培训及相关药学知识的培训。补足短板，亡羊补牢。

2、严格落实核心制度   严格按照护理相关规定、制度、操作流程进行日常护理工作。《护理交接班制度》、《查对制度》、《高危药品管理制度》等，常抓不懈。

3、加强护理督导  护士长加强管理，细化每日督察内容，在管理上不留死角。在每周六检查的基础上，还要增加平时随机抽查。

4、强化备用药管理   从案例中可以看出，科室备用药管理存在缺陷，护理管理层面要有针对性地进行整改与整顿，强化备用药管理，定位放置，专人管理，高危药品做好标识管理。

5、召开科室讨论分析会   科内召开护士会，专题讨论分析不良事件发生的原因，讨论如何整改，以杜绝类似事件再次发生。

6、不良事件报告   胰岛素放错地方“被报废”属于护理不良事件，要按照护理不良事件报告制度，进行上报。

7、进行人力评估   护士长根据科室工作量及护士配备情况，进行人力评估。科室缺人的情况下，向护理部递交用人申请，做好报备。

8、惩前毖后，治病救人    给予事件之主要责任人以绩效扣罚及《交接班制度》专项考核。

（来源：纳洛酮的护理天地）