护理不良事件报告表

护理安全（不良）事件上报表

科室：____________患者姓名：____________年龄：____________性别：____________住院号：____________

诊断 ：当事人：_______________上报日期：

通报事件资料

一、事件发生日期：口知道(___年____月____日时：    )           口不知道

二、事件发生地点（可多选）：

1. 一般病房（含病房走廊、浴室、护士站等病房所涵盖之区域）

口门诊大厅   口诊疗室   口检验站  口其他，请说明：

2.特殊医疗护理区

口 药房   口 急诊室  口 门诊  口重症病房   口手术室   口产房   口康复部门   

口透析中心    口其他，请说明：

3.公共区域

口活动厅   口楼梯间    口电梯    口停车场    口其他，请说明：

4.功能检查室→

口 X 光室   口超声波室    口 CT 室     口血管摄影室    口放射诊断科

口内镜室    口心电图室    口肺功能室   口核磁共振室     口其他，请说明：

5.不知道

6.其他，请说明：

三、事件类型（用药事件，跌倒/坠床，非计划性拔管，须再填一份专有的上报表）

口1类：用药事件   口2类：压疮    口 3类：跌倒/坠床   口 4类：非计划性拔管 口5类：标本类     

口 6类：输液/输血    口 7类：意外事件（                   ）       口 8类：手术事件类      

口9类：沟通类      口 10类：其他____________

四、事件发生后受影响的程度（可多选）

1.有伤害（1、死亡   2、极重度    3、重度   4、中度   5、轻度    6、无伤害）

2.无法判定伤害严重程度 □

3.不知道 □        4.其它 □、请说明：____________________________________

五、与事件发生过程中有关联的人员（可多选）：

1.医师    （   口主治医师    口住院医师    口实习医师   ）

2.护理人员（   口主管及以上职称   口护师     口护士     口实习护士   ）

3.£药事人员

4.□物理治疗人员

5.□放射技术人员

6.□行政人员   （  口行政人员  口维修人员 口资讯技术人员  口质量管理人员 口其他，请说明：________ ）

7.□支援人员   （   口看护     口志愿者    口保安     口外包人员     口其他，请说明：_______ ）

8.□病人或家属  （   口病人     口家属      口访客   ）

此事件发生后的立即处理（可复选）

• 无介入（ 口不需任何处理      口病人拒绝处置        
• 口其他：请说明      ）
  2.医疗介入（  口持续观察      口加强护理防范       口监测生命体征（T:     P:    R:      BP:      ）
  口给予额外的药物治疗或医疗处置       口停止与事件有关的用药或治疗
  口急救          口伤口护理           口转诊或转院治疗
  口其他，请说明：_______ _______ _______ ）
  3.其他介入（  口给予病人家属慰问及支持    口离开与危害相关的设备或环境    口通报警察机关                     口通报卫生主管机构       口医疗团队进行沟通       口其他，请说明：______________）
  4.不知道口
  您认为预防此类事件再发生的措施或方法（包括主管建议）（可复选）
  
  

• 加强教育训练（  口提供医疗人员临床教学训练   口改变医疗人员行为态度     口提供病人及家属适当宣教            口改变病人及家属行为态度     口其他，请说明：______________）
  2.改变医疗照护方式（   口制定合适的安全作业指引或标准作业流程       口临床作业流程改善
  口医嘱系统或提示系统修订      口其他，请说明______________）
  3.改变行政管理（  口医院政策制度改变     口医院行政流程改变    口监测制度的建立（如通报，指标）
  口人力配置改善         口改变病区布局       口加固安全设施   
  口增加护理设施         口其他，请说明______________）
  
  

• 加强沟通方式（  口增加医疗人员间沟通  口改变与病人沟通模式   口改变行政上沟通系统   
  口其他，请说明______________）
  5.不知道□其他
  通报者资料
  一、通报者身份：（姓名：       ）
  £医师→口主治及以上职称医师       口住院医师       口实习医师
  □护理人员→口主管及以上职称      口护师        口护士      口实习护士
  □药事人员     £物理治疗人员     □放射技术人员
  □行政人员→口行政人具     口维修人员     口资讯技术人员     口质量管理人员
  口其他，请说明：
  □支援人员→口看护      口志愿者     口保安     口清洁人员     口其他，请说明：
  二、工作年资：
  □未满 1 年     □1-5 年       □6-10 年     □ο11-15 年
  □16-20 年      □21-25 年     □26 年以上
  三、进入现职机构年资：
  □0-5 年    □ο6-10 年    □11-15 年    □16-20 年   □21-25 年   □26 年以上
  事件发生后处理与分析、改进措施（护士长填写）
  处理：
  分析：
  改进：
                                       护士长签名：                      年     月      日
  不良事件评价（主管部门填写）     
  持续改进措施（主管部门填写）
  护理部：                      年       月      日