【护理新视角】PE血浆置换：血液内科必须掌握的前沿技术...

PE早在古希腊时期，希波克拉底就曾提出，人体内存在四种体液：水、粘液、黑胆汁、黄胆汁，不同的疾病可能是由于体内某种体液过多所致，而血浆置换（PE）因其“去其有余，补其不足”的基本机制，常常被戏称为“放血疗法”。





一直以来，我们都在谈血浆置换的适应证，包括各种免疫性疾病、肝功能衰竭等等。今天我们抛开适应证，聊一聊关于血浆置换的一些基本理论。



为什么要做血浆置换？
1、致病物质通过常规治疗无法清除；
2、临床常见的 CRRT 膜材截留分子量多在 30-40kD 左右，对于分子量大于 100kD 的免疫复合物大分子束手无策；
3、致病物质半衰期很长、自身代谢吸收非常缓慢，且此类物质在体内长时间蓄积对于患者的治疗不利，故需要一种快速的清除手段，为原发病的治疗创造条件。
综上，血浆置换技术在临床实践中不可或缺。



血浆置换，究竟做多少量？
人体血浆容量估计 EPV（ml）：
EPV = ( 1 - HCT ) * ( b + c * 体重 )
* 常数 b：男性=1530，女性=864；
* 常数 c：男性=41，女性=47.2；

如果认为上面的公式太复杂，则可以进行简单的临床估算：EPV = 体重(kg) * 35ml/kg，如果患者血液比较稀释，则乘以 40ml/kg。


有研究显示，置换 1 个人体血浆总量的液体，目标物质的清除率则为 50%；置换 1.3 个血浆总量液体，清除率为 72%，置换 2 个则清除率约为 84%，故目前临床常常建议置换 1.3 个血浆总量液体。


如何选择置换液？1、人体白蛋白（HSA）


最常用的置换液种类，没有感染病毒及变态反应的风险，但缺乏凝血因子及免疫球蛋白。浓度为 5% 的白蛋白可提供比较理想的血浆渗透压，一般交换量要限制在 2L 以内。HSA 内钠离子水平在 145mmol/L 左右，钾离子则低于 2mmol/L，在临床中应注意补充。因为缺乏凝血因子，所以应与新鲜冰冻血浆联合使用。


2、新鲜冰冻血浆（FFP）
含有正常血液中的所有非细胞成分，不会引起凝血障碍或免疫球蛋白丢失。但同时也有自身的缺点，容易引起变态反应，所以建议在使用时预防给予苯海拉明等药物。同时，因新鲜冰冻血浆内含有枸橼酸保存液，大量使用会引起代谢性碱中毒及低钙血症。如果同时使用枸橼酸抗凝，则应注意调整枸橼酸用量，监测血钙浓度。因为 FFP 来自他人，所以也存在着感染 HBV、HCV 甚至 HIV 的风险，这需要在使用前与患者及家属进行充分沟通。因为医院血浆库存有限的原因，FFP 常与 HSA 联合使用。但对于血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症（TTP/HUS）来说，全部使用 FFP 效果最佳。


3、血浆代用品：
右旋葡萄糖苷及羟乙基淀粉，目前临床使用较少，且后者因 2013 年德国 Boldt 教授学术造假事件后，更加不推荐使用。

血浆分离技术知多少？
临床应用的血浆分离技术包括离心式血浆分离以及膜式血浆分离。


1、离心式
顾名思义，是利用血液中各种成分比重的差异，通过离心分层来达到分离血浆的目的。


2、膜式血浆分离
主要通过血浆分离器上的微孔结构将血液中的有形成分从血浆中分离，是目前临床上最主要的血浆分离模式，其主要影响因素有：血流速度、膜面积大小、跨膜压等，后续内容我们主要基于膜式血浆分离来进行探讨。



治疗时间如何考虑？
通常来说，我们进行血浆置换的目的是清除患者体内的某种大分子免疫复合物。当我们进行一次血浆置换清除了患者血液内的有害物质后，由于该物质的重新合成以及从组织向血管内的再分布，该物质的血浆浓度可能会发生反弹。


大部分大分子物质的组织分布比较稳定，再平衡时间较长，故每隔 24-48 小时进行一次 TPE 可以有效地降低该物质在患者体内的总负荷。一般 5-7 次治疗为一个疗程。

血浆置换如何管理抗凝？一般采用肝素抗凝，但由于肝素与血浆蛋白的结合率较高，大部分会随着血浆被清除掉，故肝素用量较常规的 CRRT 治疗用量稍高，首剂在 3000-5000U，维持量为 750-1000U/h，维持 ACT 在正常值的 2-2.5 倍。


但对于某些需要应用血浆置换的出血性疾病，如 Goodpasture 综合征，可能肝素抗凝并不合适，就需要进行枸橼酸抗凝下的 TPE 治疗。国外研究显示，如果血流量在 100ml/min 左右，那么建议枸橼酸（4%）初始使用大约为 170ml/min。需要注意的是，如果置换液为 FFP，则需酌情减少枸橼酸抗凝，因为FFP 中本就含有枸橼酸，应根据临床监测的钙离子浓度进行调整。


常见并发症及处理
1、枸橼酸所致的并发症
低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。
另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。


2、出血倾向
白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补充1000~2000ml FFP是必需的。


3、感染
多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。


4、病毒感染
FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需要10~15个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。


5、过敏反应
通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。


6、低钾血症
白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症。


7、药物同时被清除
常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少。但血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，须监测血药浓度，并作相应的剂量调整。



来源：冲击波医学医师联盟