重症患者早期肠内营养怎么做？怎么管理？

重症患者早期肠内营养临床实践
专家共识
重症患者早期实施肠内营养（EEN）的重要性已经被重症医学工作者认可，但在具体实施过程中仍面临应用时机选择、启动方式、途径选择及耐受性监测等诸多问题。《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识》，最终形成了 24 条推荐意见，必将为重症医学工作者规范开展 EEN 支持治疗带来切实有效的帮助。


EN流程

EN启动时机、方式
1、建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。
2、建议排除EN禁忌证后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24～48h内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24h内。
3、对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌证的重症患者，应尽早启动EN。
4、对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。
5、对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养（PN）或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。
6、对于重症患者，目标喂养量 104.6～125.5 kJ·kg-1·d-1（25～30 kcal·kg-1·d-1），目标蛋白需要量1.2～2.0 g·kg-1·d-1。
EN操作注意事项

7、建议对有EEN适应证的重症患者，尽早建立EN通路。
8、建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。
9、对于喂养不耐受的患者，可考虑滋养型喂养。
10、喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。
11、建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻者，实施EN时将营养液温度调节至接近体温。
12、建议对大多数重症患者，选择标准配方EN制剂。
13、建议对重症患者留置鼻胃管经胃喂养；喂饲时将床头抬高 30°～45°。
EN途径选择
14、建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。
15、对于重症患者，建议盲法留置鼻胃/鼻肠管；对于置管失败或置管困难的患者，建议在内镜引导下放置；对于无法耐受内镜引导置管的患者，可选择超声或X线引导下放置鼻胃/鼻肠管。
16、启动鼻胃/鼻肠管喂养时，需要首先确定鼻胃/鼻肠管远端是否在胃内/空肠。
17、对于接受腹部外科手术需进行EN治疗的患者，建议在术中建立EN通路。
耐受性监测
18、对于存在胃肠营养不耐受或高误吸风险的重症患者，建议进行GRV监测。有条件的单位可采用B超测定GRV。
19、对实施经胃喂养的重症患者，建议每4h监测GRV；对于GRV＞250mL的患者，建议给予幽门后喂养、促进胃肠运动及抬高床头。
20、若发生喂养相关性腹泻，建议改变营养液输注方式或配方成分。
21、建议对实施EN的患者采取相应措施防止发生呕吐反流。
22、对于存在腹内压（IAP）增高的患者，建议采用间接测量法监测膀胱内压力和根据IAP调整EN。
23、为了提高EEN的耐受性，建议根据患者个体情况采用中医药的方法进行辨证论治，包括中药内服、灌肠、外敷及针灸穴位等治疗。
来源：营养ABC，参考文献：孙仁华 江荣林 黄曼 蔡国龙.重症患者早期肠内营养治疗专家共识.中华危重病急救医学杂志.2018.30(8):715-721.