刘征：角膜内皮移植手术护理新进展

　　角膜移植手术是用健康透明的供体角膜，替代已遮挡患眼视轴的或即将导致丧失眼球完整性的病变角膜。供体角膜的来源，有自体、同种和异种之分。手术的目的主要为改善视力者，称为光学性的角膜移植手术；为去除感染病灶或为减轻疼痛、组织病变恶化，保持组织完整性为目的手术，称为治疗性角膜移植手术。

　　角膜移植是使角膜病损的眼球得以保留的唯一方法，是使角膜病变患者容貌得以改变的最好手段，是使角膜病变得以去除的最好办法。角膜移植手术(keratoplasty)从1906年第一例板层角膜移植术到1988年全层角膜移植取得成功，到2000年角膜内皮移植术创建，临床上常用的手术方式有穿透性（全层）角膜移植术(penetrating keratoplasty)、板层角膜移植术(lamellar keratoplasty)、角膜内皮移植术(endothelium keratoplasty)、角膜缘干细胞移植手术(limbal stem cell  transplantation)四种。

　　传统的角膜移植手术统治角膜手术术式持续长达100年之久，穿透性角膜移植术是切通全层角膜的移植手术：使用环钻钻取病变的角膜，用健康的角膜组织替代病变角膜，术中需要360°切开角膜组织，植片需要角膜缝线固定，术中手术风险大，术后并发症较多。而角膜内皮移植手术改变了传统的手术方式，使用隧道小切口，大大减小了手术风险。

　　角膜内皮移植手术术式也不断地发展变化，从最初的后板层角膜移植术（Posterior Lamellar Keratoplasty，PLK)到深板层角膜内皮细胞移植术（Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty，DLEK）再到后弹力层撕除角膜内皮细胞移植术（Desemet‘s Stripping Endothelial Keratoplasty，DSEK)，最后发展到目前最新的后弹力层撕除自动取材角膜内皮细胞移植术（Desemet‘s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty，DSAEK)。

　　角膜内皮的解剖特点：角膜内皮细胞是一单层的六角形细胞，成人角膜内皮细胞高5~6 μm，宽约18~20 μm，细胞相互排列紧密而均匀，呈一种镶嵌图形，部分内皮细胞铺衬房角与虹膜表面的细胞相连续，内皮细胞间的紧密连接形成角膜房水屏障功能，使房水不能向角膜渗透。内皮细胞的数目、大小形态随着年龄的增长而变化，大约350,000个，角膜内皮细胞下降的速度：30~40个/天，10岁时内皮细胞平均密度3300个/mm² ，85岁时内皮细胞平均密度2200个/mm² ，当细胞数下降到 800/mm² 以下时就会出现角膜基质水肿。

　　角膜内皮的病理特点：角膜内皮细胞在婴幼儿期进行有丝分裂，而成人角膜内皮细胞缺乏有丝分裂的能力，内皮对直接损伤的反应是出现细胞的“滑行”现象，其缺损区是由临近的内皮细胞增大、扩展和移行滑动来覆盖的。目前角膜内皮尚未发现干细胞，随着年龄的增加细胞数目下降、细胞体积变大、形态多形，要求角膜捐献者内皮数不能小于1500/mm²角膜。

　　角膜内皮具有泵的功能：角膜内皮通过一个ATP驱动的离子泵，不断的将基质层内的水分泵入前房，维持基质层内离子与水的平衡，维持角膜的脱水状态。内皮受到损伤后，角膜内皮细胞密度下降，生物泵功能失常，角膜基质层和上皮发生水肿，实质上是基质膨胀压和眼内压相互作用的结果，例如大疱性角膜病变。

　　中国角膜内皮移植手术的特点：完全改变了传统的手术方式 ，将开放式手术变为闭合手术，保留术眼的角膜上皮层及基质层，仅去除病变角膜的内皮细胞层和后弹力层，维持了眼表的正常形态和屈光状态，术后视力快速恢复。

　　中国角膜内皮病变患者的特点：患者以白内障术后的大泡性角膜病变为主要病因，常合并有其他眼内问题，等待供体材料要漫长的时间，角膜严重水肿伴有角膜混浊，角膜小、前房浅 ，需联合手术治疗。例如，Case1：一例前房型人工晶状体植入术后5年，患者大泡性角膜病变，角膜上皮纤维化、角膜高度水肿混浊、前房性人工晶状体部分与角膜内皮相贴，选择角膜内皮移植+角膜上皮纤维膜剪除+前房人工晶状体取出+前段玻离体切除术。Case2：一例无晶状体眼大泡性角膜病变，患者角膜严重水肿，角膜基质混浊，选择角膜纤维化上皮剪除+DSAEK+人工晶状体悬吊术。

　　面对中国角膜患者全身情况“烂糟糟”，因穷治病、因病致穷，生活在农村、个人卫生情况不理想、全身疾病复杂、角膜感染、老人、孩子 ……种种问题，如何保障角膜内皮移植患者安全平稳过度围手术期，我们一路探索、一路总结、一路前行，下面谈一谈对角膜内皮移植手术围手术期护理的认识。

　　围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。我们通过手术前期-手术中期-手术后期这三个模块的护理管理，逐渐形成了医护认同的标准化围手术期护理模式。通过评估，对高危患者升级管理，提高了对高危患者的安全预警护理。受移植材料的影响，角膜来源的限制，大部分角膜移植患者无法选择择期手术，在等待住院手术的时间内，就有可能发生全身伴随疾病的变化，通常患者在手术前日或当日才接到通知住院手术。如何能够快速评估，有效检诊高危患者，这对新时期的护理工作者提出了新要求：要重视评估内容，调整评估时间，目标是提高对患者的安全护理管理。我们尝试对患者实施院前管理，将评估前移至院前，打破患者评估、宣教、系统管理只能在住院期间、来到医院手术当天进行的传统模式，通过对患者常规流程的调整与重组，实施对患者院前管理，使其平稳过渡到住院当日或手术当日。住院当日的评估重点包括全身系统评估、精神活动因素评估、用药评估、病史评估、相关化验检查评估，除了关注全身情况是否能够平稳接受手术外，不能忽视患者免疫八项的检查结果，澳抗阳性的患者可以接受澳抗阳性捐献者的供体角膜，使珍贵的角膜材料最大化的使用。在手术前期的护理关注点除了新入院患者评估，还涉及到生命体征的观察，术前健康教育和术前预防感染等护理措施。

　　我们曾经收治了这样一位患儿：患儿1年前因感冒用药后出现右眼视物不清、发红、畏光、流泪，伴有全身的皮肤溃烂，发病8天后就诊于北京市儿童医院，诊断为“药物中毒性表皮坏死”，给予药物治疗19天，全身溃疡治愈，眼部症状好转出院。曾在我院眼科诊断为“Stevens-Johnson综合征”，药物治疗后病情好转。1年后，上述眼部症状加重1个月，为进一步治疗，以“Stevens-Johnson综合征”收入我院治疗。住院后给予患儿二次评估，眼部评估结果：患儿双眼睑缘潮红，痉挛明显，右眼结膜混合充血，并伴有少量白色分泌物，右眼角膜中央可见角膜溃疡，左眼结膜混合充血，左眼角膜可见角膜溃疡并伴有大量新生血管。双眼畏光、流泪症状明显，患儿在院前评估中提示双眼视力差，患儿自理能力评分为70分，跌倒评分总分为4分，视力单项评分为4分。向患儿及家属讲解预防跌倒等相关注意事项，并做好相应的护理标识提示，给予Ⅱa的护理级别。这个病例提示我们住院评估关注全身查体、眼部评估、自理能力评估以及住院安全危险因素评估，例如跌倒、烫伤等。

　　另外，围手术期标准化护理中提供给患者专业的优质护理，提供生活照护。在手术中期强调了对患者住院期间的评估及护理，关注医护配合环节、备术环节以及手术对接环节，我们规范备术环节：规范冲洗结膜囊的冲洗要求，血压、血糖、瞳孔的要求。术前常规准备：术前一天冲洗泪道，术日晨冲洗结膜囊、留置套管针。做好用药护理：术前1小时为患者输注甘露醇250 ml。护理要特别做好瞳孔的准备：术前1小时给予1%毛果芸香碱滴眼液滴眼3次，使瞳孔缩至1~2 mm，这样做有利于术中创作植床时的定位，保护晶状体免受伤，有利于术毕的前房重建。进入手术室前要仔细检查瞳孔，逐项核对患者手术信息，做手术眼别标识。

　　角膜内皮移植术后治疗关键是抗感染、抗炎症反应、抗排斥反应、原发病治疗和眼表修复。手术后期标准化护理要做好安全交接、病情观察、体位指导、减少术后并发症的发生。角膜内皮移植术后前房内的移植片靠气体顶压进行贴附，要求患者严格去枕平卧面向上4个小时，有利于植片的复位尤其虹膜条件不好的患者体位保持尤为重要，根据虹膜缺损的位置遵医嘱要求的体位也有所变化。护理人员可以研发并使用各种器具帮助患者保持面向上位，避免患者头部晃动，体位保持不良引发植片脱位。还要考虑到由于面向上位而带来的各种护理问题：诸如舒适感的改变，面向上位期间如何保证患者的生理需求，排泄的问题，由于外伤畸形如何保持卧位正确，儿童如何保持术后的体位等等。我们的护理经验是在面向上位的4小时内，患者少饮水，使用成人纸尿裤，患儿在出手术室前由麻醉医生根据患儿的公斤体重给予水合氯醛灌肠，镇静期间患儿要心电血氧监护，严密观察神志、生命体征变化，评估呼吸的节律和深度，做好护理记录。

　　角膜内皮移植术后最常见的并发症是植片脱位、角膜内皮细胞丢失、瞳孔阻滞性青光眼和角膜移植排斥反应。由于患者前房内填充大量的气体，造成房水从后房流向前房的阻力增大，前后房压力差的增加，因而导致虹膜周边部向前突，周边虹膜压向小梁网而阻碍了房水的外流，由瞳孔阻滞将导致房角阻滞，造成高眼压。术后护理要严密观察眼压，35 mm Hg以下可以进行观察，结合患者自觉症状给予处理，超过40 mm Hg要配合医生行前房放液治疗。

　　角膜内皮移植术后免疫排斥反应是由T淋巴细胞介导的IV型免疫排斥反应，免疫排斥反应可以发生在手术后的任何阶段，多数在术后三个月内，预防免疫排斥反应的术后用药主要是糖皮质激素和免疫抑制剂。“肾上腺皮质激素” 是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，可以人工合成，具有调节糖、脂肪和蛋白质生物合成和代谢的作用 ，也具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。常用的糖皮质激素有短效的氢化可的松、中效的强的松、长效的地塞米松。护理上要观察患者有无眼压的升高，特别注意地塞米松在角膜内皮和房水内药物浓度高，眼压升高风险较大。环孢霉素A(CsA)是一种新型强效免疫抑制剂 ，1973年瑞士山道士微生物研究室两菌株发酵和提取（Cylindrocarpon Iucidum 和Toypoclsdiam inflatum）， 1978年，Calno等将CsA 应用于临床器官移植，1980年，Wenger垒分子合成CsA 获得成功并应用于眼科领域。局部应用CsA 护理要观察有无药物副作用的出现，CsA常见的副作用有结膜轻度充血、眼周皮炎、脱毛，此药对眼压的影响不大， 婴、幼儿体重较轻，长期滴用或用药浓度较高时，必须定期监测肝、肾功毒性作用。他克莫司（Tacrolimus）FK506，此药是链霉菌属中分离出的发酵产物，化学结构为大环内酯类抗生素，是一种强力的新型免疫抑制剂，它通过抑制白介素-2释放，全面抑制T淋巴细胞作用，较环孢素（CsA）作用强10~100倍，是0.1%水制混悬滴眼剂，所以舒适度较好，每日2次滴眼。总体而言角膜内皮移植术后用药原则是：全身加眼局部用药，糖皮质激素加环孢霉素，针对病因用药，适当加以其他辅助药物，如人工泪液。

　　预防角膜免疫排斥反应还要采用多元化的健康教育形式，提高患者的依从性；指导患者增强机体的抵抗能力，抵抗细菌、病毒的感染，预防感冒发烧；帮助患者养成健康的生活方式，不食辛辣刺激的食物（葱、姜、蒜、辣椒等），不吃火锅、牛羊肉、海鲜等发物；不蒸桑拿，不泡温泉，避开不洁净的生活和工作环境。

　　让我们与角膜移植患者一路前行！