首次护理评估常常做 再次评估如何规范？

护理人员更多的把目光聚焦在住院病人的首次护理评估上，可是，住院病人在病区的病程较长，护理人员不要忽略了住院期间的再次评估，动态评价患者病情变化，及时调整计划，给予患者及时有效的护理措施。
话题
护士静静：作为责任护士，大家对新入院病人的首次护理评估都很熟悉，按照印好的“住院病人护理评估单”各项内容进行评估就是了，可是，病人在病区住院也不是一天两天，还会有很多的病情变化或是手术和治疗，再次评估怎么做？还是按照原来的评估单吗？再次评估重点圈定哪些病人？

评估概论 护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。


护理评估的目的，护理人员可谓是“如数家珍”：
（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。
（2）建立病人健康状况的基本资料。
（3）为护理科研积累资料。评估内容呢，按照首次护理评估单之上罗列的内容，按Abramham Maslow的五个基本层次需要来整理分类，主要包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神等五大类的资料，一般可从14个方面进行。如，病人的精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。再如，病人的皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和淤斑。

评估方法护理评估的方法，无外乎教科书上的这四种：
（1）系统地观察；
（2）交谈；
（3）护理体查；
（4）查阅文献等。

好了，啰嗦了半天，敲黑板，看重点：

评估后分析将收集记录到的资料按照FayAbdellah的21个问题分类，或按Marjory Gordon的11个型态分类，然后作出如下推论：
（1）无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法。
（2）发现问题的项目，包括现存的和潜在的。
（3）合作性问题必须通过医疗，护理及相关人员的合作来解决
重心要落在（２）和（３）上，评估出患者身上现存的和潜在的护理问题，在护理范畴内，给予解决。对于超出护理人员能力之外的问题，常常需要医务人员的合作来解决。

首次评估  首次的护理评估很重要，关乎患者的护理安全，也是最直观＼直接证明患者入院时实际情况的最客观真实记录，常常作为证明患者入院时真实情况的最直接反映。这种护理文书，也是一种证明患者一般情况的法律依据，护理人员往往懂得重视，认真采集和记录。首次评估，在患者入院８小时内进行。

再次评估但是，患者住院是一个过程。住院时间较短的，这里就不说了，时间较长的患者，还需要进行多次的再次评估。如护士做完治疗后，需要对患者进行追踪评估，并记录评估结果。对有特殊心理需求的患者，还要进行出院时评估，以提供延续关怀。

一些特殊病人，也要强调再次评估/多次评估。如首次评估出病人的精神情感存在问题者，需要责任护士在患者入住24小时/72小时内/离开病区前，护理人员可根据入院病人评估单，症状自评量表（SCL-90），焦虑自评量表（SAS），重症患者家属需求量表（CCFNI）等，评估患者及家属心理需求，确保患者护理安全管理。有伤口的病人，在更换敷料后，医务人员需要再次评估伤口情况，因为，护理评估分析后，明确伤口特点的改变对于敷料的选择，是至关重要的。为有伤口的患者提供高质量的护理，首先要对伤口进行个体化的评估，然后制定一个持续性改进的护理计划，选择合适的产品，再次评估护理计划是否合理，以及时作出应对/调整。
再次评估圈定哪些病人？
一、病情变化的患者　

如患者出现疼痛，护理评估时，不仅入科时评估，出科时，再次评估，责任护士护理这类患者要格外的细心，一定要严密观察患者的病情变化，再次评估，不放过病变的每一个小细节，一旦发现病情有异常及时报告医生，并认真执行医生下达的医嘱，及时准确的用药，做好护理记录。同时和患者做好沟通，安慰患者，密切和患者的关系，使患者能够配合护理工作。

二、手术的患者
手术病人的护理评估，就有多次评估。除了入院时的首次评估，手术当日早上还需要再次评估。术后每班评估，此外，随时听取患者主诉，随时评估，作出对症处理。

三、带管的患者
带管患者，是责任护士进行护理评估的重点，护士要重视管路，严格交接班，妥善固定管路，防止非计划性脱管。护士加强对有管路患者的巡视，巡视过程中观察管路是否通畅，及时发现管路堵塞、打结等。对那些神志不清、不配合的患者，做好患者陪护的工作，必要时给患者做适当的约束，防止脱管对患者造成的意外伤害。

四、有风险的患者
按护理级别巡视病房，严格床头交接班，对跌倒坠床高危患者重点交接，年龄大、病情重及小儿患者，入院后做好跌倒坠床风险评估，高危患者与家属签署跌倒坠床风险告知书，和家属及患者讲明危害，做好宣教，嘱陪护看护好患者，陪护离开时及时拉好床档。如发生跌倒坠床，及时通知医生，上报护理部，视情况将病人扶至安全处。

五、有隐患的患者
对待这样的患者护士要小心翼翼应对。护士单独值班要巧妙应对，使用迂回战术，尽量不要与患者发生正面冲突，并在第一时间寻求帮助。电话通知总值班或保卫科，待病人情绪稳定下来，再做好有效沟通，消除病患思想顾虑，护士切忌和病患单打独斗引起冲突，导致暴力行为发生。事后可及时告知护士长协同做好病人思想教育工作，让病人能够积极配合我们的治疗、护理工作，防患于未然。

六、有情绪的患者
患者和家属对治疗的效果不满意，不敢迁怒于大夫，很可能把气撒在护士身上。对于这类患者，护士更要小心应对，巡视病房时一定要做到和蔼亲切，不能让患者在态度上挑到毛病，否则的话矛盾极有可能转化到护士身上，做出对护士不利的事情来。
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　　　再次评估的病人，没有固定的条条框框，需要护理人员根据患者实际情况，作出动态的评估与观察和应对。需要再次评估的病人，都是需要责任护士用心，病情较重＼治疗护理较为复杂的病人，更是护理安全管理的重点病人。
再次评估的时机  再次评估，没有固定的时间，根据患者临床需要的。从护士对手术病人的护理评估，可见一斑。手术病人就有多次评估。除了入院时的首次评估，手术当日早上还需要再次评估。术后每班评估，此外，随时听取患者主诉，随时评估，对症处理。

中卫护研院  （张凤霞　河南驻马店市第四人民医院）