CVC、AVF、HDP操作流程

中心静脉导CVC管上机操作规范

一、上机前操作
1、物品准备：
     一次性导管护理包、治疗巾、无菌纱布2块、5mL注射器2个、10mL生理盐水注射器1个、肝素溶液注射器1个、胶布、污物盘等
2、护士准备：洗手、戴口罩、手套、帽子（衣帽整洁）
3、患者准备：戴口罩或头偏向对侧
二、上机前评估
置管处有无渗血、渗液、红肿、发热、感染、  分泌物、缝线、导管长度等
消毒导管处出口 以导管出口为中心顺时针消毒＞10cm
三、操作步骤
动脉端消毒方式如下：
1、取无菌纱布覆盖 导管口及部分导管
2、取下包裹导管动静脉端处敷料
3、将动静脉端短管置于治疗巾上
4、取无菌纱布置于动静脉短管旁侧
5、取棉签消毒静脉导管及导管处夹子
6、取棉签消毒静脉导管与小帽间隙
7、螺旋式上升消毒至小帽上端--动脉端消毒同上
8、消毒后的动静脉导管置于无菌纱布上--将5ml空针及肝素针
9、针头松动适宜后夹在左手的无名指和小指中，待用--取下静脉端小帽弃之--取棉签从导管口开始向下消毒至导管螺旋处下端。（常规消毒两次必要时使用生理盐水无菌纱布擦拭螺旋口处）
10、动脉端消毒方式同上（小拇指与无名指握注射器针头固定注射器，棉签夹在食指与中指指缝固定。（棉签始终向下）
注意事项：取注射器负压抽出静脉端管腔内肝素2-3ml观察管道是否通畅，有无凝血条状物如管道不通更换20ml注射器，并通知医生必要时可二次抽出血液至无凝血条状物
静脉端方式同上步骤
11、确认静脉端管道无误遵医嘱给予抗凝剂  静脉端连接抗凝剂的注射器放入无菌纱布内侧
注：弃掉血液的注射器再回纳到注射器针头（减少导管处暴露率）
用弃掉血液的注射器抽吸动脉端管内肝素2-3ml观察管道是否通畅，有无凝血条状物
注射器复位到动脉端放于纱布内侧待引血上机
12、连接动脉端引血   连接静脉端进入治疗 （必要时可使用双连接）降低低血容量型休克、低血压、提高安全引血指数，反之（高血压患者可采用动脉端先连接--静脉）端
13、纱布及治疗巾包裹导管用胶布妥善固定
14、再次核对医嘱处方是否有误（双人核对--护士长核对）各管路连接是否紧密（血液热胀冷缩）透析器旁通等是否安装正确
15、分类处置医疗生活垃圾（双连接静脉废液袋属于生活垃圾可按生活垃圾处理） 阳性区域生活垃圾可按（单层）黄色垃圾袋处置，医疗垃圾可按（双层）黄色垃圾袋处置
导管下机基本操作：
1. 执行血液透析下机操作SOP测量体温及生命体征
2. 保证导管处不处于开放状态，回血完毕，打开碘伏纱布，消毒其导管口（螺旋式上升消毒至小帽上端），用生理盐水20ML将双腔导管腔内的血液冲净变白（脉冲式）
3. 肝素盐水封官（肝素2mL 12500U+生理盐水2ML，根据官腔上标明的容积分别注入官腔封管
4. 碘伏消毒导管口并加盖无菌肝素帽--再次消毒导管擦管处（清除局部血迹及胶带痕迹）
5. 妥善固定，覆盖透气性较好的敷贴至于伤口处（若遇导管锋线脱落，及时通知医生重新缝合防止导管脱落）标签注明导管护理时间及执行者
6. 整理环境及床单元，将外包装，医疗垃圾等分类放置并处理

管路预冲操作规范（4008S V10）

一、准备工作
二、物品准备
管路、盐水、透析器、机器、透析液
三、护理人员准备
洗手（七部洗手法）
戴口罩
更换整洁衣帽
四、操作步骤
开机、自检（将AB液吸管放置AB液桶）费森4008SV10按（test）测试键 5008S进入测试步骤，自检（安全监测完成后）方可打开透析器及管路
1、将透析器静脉端向上放置于支架上，按照血流的方向安装管路
2、安装透析器与动脉连接管时，将透析器放置水平位置。（安装完毕复位）
3、将动脉壶倒置放置于固定架内（逐一拧紧小帽关闭夹子）
4、将动脉传感器连接在动脉壶较长短管上（泵后A压）
5、按血流方向安装静脉端，连接静脉传感器逐一拧紧小帽夹闭夹子（除静脉传感器连接短管夹子）
6、将静脉壶下端静脉管放置于空气监测安全夹内
7、将静脉管末端连接器放置于左手下两指，拧下集液袋小帽并拧于连接器上，将静脉管末端与集液袋连接，挂于输液架上。（连接器放于机器小托盘内及床旁桌）
8、输液管将动脉端连接器与生理盐水相连接（瓶装生理盐水需打开排气口）小壶内生理盐水充满。管路安全检查
9、预冲管路，设置管路生理盐水预冲量为800ML。开血泵预冲排气（流速80—100ml/min)根据生理盐水预冲方向将动脉端侧管、输液器连接管、肝素泵连接管排气，关闭夹子拧紧小帽
10、动脉壶倒置时待生理盐水充满2/3或3/4翻转并固定
11、生理盐水经过透析器动静脉端时将动静脉接口后退一点迅速拧紧可达到最紧密状态
12、生理盐水进入集液袋后，调节静脉壶液面至2/3或3/4 调节流速至200—300ml/min
取下透析器，轻拍透析器排净膜内气体，置于支架。
13、连接透析器旁路（保留透析器旁路小帽于机器托盘内）
14、将透析器翻转，动脉端（透析液出口端）向上，静脉端（透析液入口端）向下
15、保持透析液出口端在水平最高处=
16、预冲结束，关闭动脉端管路夹子，输液管与动脉端侧管连接（输液管调节器置于小支架上端）可采用弥散原理进行密闭式循环（提高透析器生物相容性）预防透析器过敏
17、再次安全检查，垃圾分类，核对医嘱
18、透析机上小托盘内放置连接器，透析器旁路小帽，输液器针帽等清洁物品
19、等待患者进一步操作上机   （4008系列预冲操作步骤）

管路预冲操作规范（5008S）

一、准备工作
二、物品准备
管路、盐水、透析器、机器、透析液 A液B粉
三、护理人员准备
洗手（七部洗手法）
戴口罩
更换整洁衣帽
四、操作步骤

1、备齐物品后开机。A液、Bibag，透析器一支、血路管一根、空针一副、治疗车。2、点击治疗，开始自检。
2、安装透析器在支架上，动脉端朝下→打开管路包装，取出动脉血路
3、按血流方向安装管路，动脉端挂于液体架上，连接透析器→取出静脉端
4、连接透析器，安装静脉壶→连接冲洗连接器
5、插入冲洗接口→取出置换管，插入置换液口
6、连接到动脉→连接旁路
7、关闭盖门，开始预充程序。此过程需要几分钟，可以用来准备患者的血管通路
8、预冲结束后，据医嘱设置好各项参数
9、停止血泵，将血路管动脉端连接患者动脉血路，取下冲洗连接器，将静脉血路管连接在患者静脉端
10、开启血泵，进入治疗后，调高患者血流量，测血压，记录

下机操作规范(4008S 5008S）

1、准备工作
2、护士：衣帽整洁，戴口罩，帽子
3、患者：询问本次治疗情况（脱水）是否到位，做好准备（用药、压脉带等）
4、物品：治疗车上层（治疗盘、碘伏、棉签、无菌纱布、按压棉球、胶布）生理盐水500ML
         治疗区域靠近污物洗手池：医疗污物桶、利器盒、转运桶等
         
5、透析结束前检查超滤量、时间等
6、揭开血管辅料处局部进行消毒护理处理，准备生理盐水200-300mL，并将补液管连接管路处（检查再次确认防止空瓶导致空气栓塞）
7、打开血泵，调节QB=50-100ML/min（心功能不全QB＜80ML/min）缓慢生理盐水回血至（动脉壶）打开动脉夹-利用重力回输动脉管路前端血液，开启血泵回输剩余管路血液，将透析器从固定架上面取下来，用手轻轻摇晃（避免过度摇晃部分微粒蛋白回输体内）
8、关闭血泵，夹闭穿刺针夹子，分离管路和穿刺针处（无菌小帽堵塞穿刺针处）降低感染率，拔出动静脉两根内瘘针，消毒及护理局部皮肤（内瘘血管处用无菌纱布块/棉球压迫、拔针、按压、胶布固定、压脉带加压）拔出内瘘穿刺针放置利器盒
9、观察透析器及体外循环管路凝血程度分级
10、测量血压，完成相关病例记录，嘱其患者卧床休息5-15min（避免发生透析后不良并发症）整理记录护理文件病例，书写透析患者病情，反馈医生本次治疗情况
11、进入废液排放模式（膜内--膜外）卸载透析器、管路等透析物品，放置一次性双层黄色医疗垃圾袋
12、将黄色垃圾袋运送至医疗污物处置间，部分物品可按医院感染管理规定（毁型、分类、数量、称重、上标签、）集中处理
13、清洁、消毒机器；整理、更换透析床单元；填写机器运行记录

血液透析灌流操作规范

一、准备工作
二、治疗用物准备
血液灌流器透析器、血路管、连接管、透析机、肝素钠、生理盐水、5%葡萄糖、注射器等
三、护理人员准备
洗手（七部洗手法）
戴口罩
更换整洁衣帽  （机器安全监测完毕后）前提
操作步骤一
1、将动脉管路与灌流器动脉端连接
2、将连接管静脉端与灌流器静脉端连接
3、 1.  （5%）葡萄糖500ML预冲管路+透析器（预防低血糖）
2.   0.9%NS预冲第二瓶
3. 依据医嘱 可将100mg肝素钠输入第三瓶盐水中（速度宜慢80-100mL/min）
4. .将管路透析器及灌流器密闭式循环（弥散）10-30Min补液 充分肝素化（第四瓶）  
5. 用500ML生理盐水冲洗灌流器及管路透析器(第5瓶)
操作步骤二
1、先使用生理盐水预冲血路管和透析器
2、再用5%葡萄糖注射液预冲灌流器后串联透析器
3、进行预冲 2000ml盐水中每瓶盐水添加25mg肝素钠抗凝剂
4、闭路循环结束，用普通生理盐水将循环管路内的肝素盐水排出后，连接病人建立体外循环。必要时可以将动/静脉端同时与病人连接
5、打开血泵，血泵速度为50ml/min，根据病人情况缓慢调整血流量，如生命体征平稳，在5-10min之内流泵速增加200ml/min
操作步骤三
1. 静止灌流器30Min（含有100Mg）肝素钠溶液 摇晃灌流器使其肝素充分化
1、将动脉管路与灌流器动脉端连接
2、将连接管静脉端与灌流器静脉端连接
3、 1.  （5%）葡萄糖500ML预冲管路+透析器（预防低血糖）
2.   0.9%NS预冲第二瓶
6. 依据医嘱 可将100mg肝素钠输入第三瓶盐水中（速度宜慢80-100mL/min）
7. .将管路透析器及灌流器密闭式循环（弥散）10-30Min补液 充分肝素化（第四瓶）  
8. 用500ML生理盐水冲洗灌流器及管路透析器(第5瓶)
安全下灌流基本操作:
1. 下灌血流100-150mL/min,Rate泵速不能过慢，过慢导致体外循环管路凝血
2. 禁止下灌同时用手揉搓，工具敲打，防止树脂及碳脂脱落加重凝血，预防颗粒栓塞
3. 全程密闭式回血，操作步骤如下:
1、禁止用止血钳及铁夹子夹闭动静脉透析器两端（预防管路破损易发生医疗耗材不良事件），
2、正确操作:快速停止血泵--卸载AV压力--夹闭动脉夹子，保证静脉管路通畅--拉出安全夹静脉管路（防止静脉壶倒置空气进入，最好辅助班协助）--快速下灌将动脉管路返回透析器动脉端，提升血流量，开启超滤（下灌回水应加入总超滤目标中）
3、灌流器密封后弃去，用无菌棉球擦拭透析器动脉端污渍
4、再一次检查各接口是否紧密，各夹子是否打开，透析是否运行等状态

自体动静脉内瘘操作规范

一、动静脉内瘘评估  生命体征、内瘘的使用寿命、透析次数、透析时血流量、内瘘的类型：常规、高位、人工血管
二、用物准备 ：一次性内瘘穿刺包、2根内瘘针、清洁手套、压脉带及止血带、抗凝药物  
三、护理人员准备
洗手（七部洗手法）戴口罩  更换整洁衣帽        患者：清洁内瘘侧肢体
四、操作步骤
1.视诊 观察动静脉穿刺处皮肤是否清洁、有无红肿、渗血、硬结、破损、感染、杂音减弱（若存在内瘘感染，遵医嘱选择其他穿刺点）
2.触诊 三指触摸穿内瘘走向、搏动、震颤强度、 触摸静脉血管走向、弹性、深浅
3.听诊  用听诊器沿内瘘血管听诊杂音大小、清晰度、音调
4.备齐用物至床旁，核对患者基本信息，嘱其取仰卧位
5.打开内瘘血管穿刺包，铺治疗巾在患者手臂内瘘下方
6.戴清洁无菌手套，将内瘘针排气充满盐水并放妥
7.选择合适的静脉，距穿刺点上方6cm处扎止血带
7.确认棉签消毒穿刺部位皮肤3次，直径＞5cm
9.左手固定皮肤，右手持内瘘针，穿刺针的斜面向上与皮肤呈20度-30度进针（嘱其握拳，静脉穿刺的方向应向心脏方向）
10、左手固定针翼，右手握注射器抽取回血确认穿刺针在血管内，再次夹闭内瘘穿刺针血管夹子
11. 右手松开止血带（嘱患者松拳）--固定静脉穿刺针（第一条胶带固定针翼，第二条无菌棉球及创可贴盖住针眼处胶带固定，第三条 蝶形交叉固定 第四条，再次固定胶带于（蝶形交叉处及针翼处）第五条胶布固定针翼后5cm 处
12. 选择内瘘动脉血管（内瘘搏动强一般不建议使用止血带）
13. 同步进行（4-11）步骤
14. 覆盖治疗巾，保持穿刺部位清洁无菌，等待连接透析机并执行血液透析上机操作SOP
15. 整理环境，床单元，将外包装、医疗垃圾等分类放置并处理
16. 严格无菌操作及消毒到位，操作过程一人一针一管一根一巾一副手套
17. 结束拔针时要压迫到位，力度适中至不出血为宜，时间一般为15-20min（内瘘新穿刺可根据病人凝血机制进行特殊按压处理）



参考文献：血液净化中心护士操作手册