临床工作中,遇上患儿病情的改变,常需要我们进一步的分析思考,如同侦探似的去寻找证据来证实我们的判断。分析的思路既需要经验性更需要拓宽展开。
病史简述
患儿,男,1 岁 2 月,因「咳嗽 4 天发热 2 天」入院。体温约 38.5 左右。门诊血象炎症指标无增高,摄片为:支气管肺炎。其出生时、个人史、生长发育史、家族史等均无特殊。体检: 神清,精神可,咽部稍充血,两肺呼吸音稍粗,可闻及痰鸣音,心音有力,律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,四肢活动自如,肌张力正常,神经系统阴性。
门诊胸片如下图所示:
支气管肺炎征象
入院后初步诊断为:支气管肺炎。
治疗上予以阿奇霉素、头孢类抗炎及对症处理。同时完善相关检查,肝肾功能、电解质等值处于正常范围。
呼吸道 9 联、肺炎支原体抗体检查报告如下图所示:
诊断修正为:肺炎支原体肺炎。
患儿在入院的一周内,咳嗽次数明显减少,表现为晨起的偶咳,精神佳,饮食睡眠佳,两肺部听诊呼吸音稍粗,无明显的湿性啰音,体温于入院第 3 天就恢复正常持续至今,准备次日出院。
临出院,患儿病情再次加重
次日,患儿出现发热,体温 39.2℃,咳嗽加重,两肺可闻及较多的湿性啰音,昨日其母携患儿下楼在院区户外游玩,考虑可能系合并「感冒」给予口服抗病毒药物,补充液体处理,期间复查血象白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白数值不高,将阿奇霉素调整为红霉素。
4 天来,依然发热,口服布洛芬稍缓解,但体温不能恢复正常,咳嗽加重,次数增多,口周稍发绀,两肺可闻及较多的细湿性啰音。给予再次复查血象,炎症指标依然正常范围,行胸部 CT,如下图所示:
CT:肺纹理增粗,两肺沿支气管分布可见斑片状、片状密度影。
再次给予病原学检测:肺炎支原体 IgM+,腺病毒 IgM+。
至此,患儿的诊断修正为:肺炎支原体肺炎,腺病毒肺炎。
家属脸色由晴转阴,查房后没了「谢谢」和热情交谈了。
治疗上进行加强,给予心电监护,检测血氧饱和度,同时给予丙球 1 g/kg 一次,并对症处理,密切观察病情变化。
经过支持治疗,患儿咳嗽也再次逐渐减少,精神也好转起来,体温也已经保持了多日的正常,最后复查胸片炎症已经完全吸收,安全出院。
腺病毒肺炎的特点
一般来说,轻型腺病毒肺炎的炎症反应并不突出,白细胞计数正常或降低,常以淋巴细胞分类为主,CRP 正常。
胸部 X 线早期两肺纹理增多,常于病程 3-7 天出现片状影,进一步进展可出现大片病变。
胸部 CT 急性期实变多以双肺团簇状影为主。这些实验室结果、影像学与本病儿的报告非常符合。
关于腺病毒肺炎,治疗过程中进行了必要的心电监护,密切观察病情的变化,提高对重症的认识,积极对症处理都很重要。
参考文献
中华人民共和国国家卫生健康委员会,国家中医药管理局. 儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019 年版). 中华临床感染病杂志. 2019,12(3):161-166.
本文作者:张光成 滁州市第一人民医院 儿童院区编辑:菁媛
|