已经好转的肺炎患儿，再次加重，怎么了？

临床工作中，遇上患儿病情的改变，常需要我们进一步的分析思考，如同侦探似的去寻找证据来证实我们的判断。分析的思路既需要经验性更需要拓宽展开。
病史简述
患儿，男，1 岁 2 月，因「咳嗽 4 天发热 2 天」入院。体温约 38.5 左右。门诊血象炎症指标无增高，摄片为：支气管肺炎。其出生时、个人史、生长发育史、家族史等均无特殊。体检: 神清，精神可，咽部稍充血，两肺呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，四肢活动自如，肌张力正常，神经系统阴性。
门诊胸片如下图所示:
支气管肺炎征象
入院后初步诊断为：支气管肺炎。
治疗上予以阿奇霉素、头孢类抗炎及对症处理。同时完善相关检查，肝肾功能、电解质等值处于正常范围。
呼吸道 9 联、肺炎支原体抗体检查报告如下图所示：

诊断修正为：肺炎支原体肺炎。
患儿在入院的一周内，咳嗽次数明显减少，表现为晨起的偶咳，精神佳，饮食睡眠佳，两肺部听诊呼吸音稍粗，无明显的湿性啰音，体温于入院第 3 天就恢复正常持续至今，准备次日出院。

临出院，患儿病情再次加重
次日，患儿出现发热，体温 39.2℃，咳嗽加重，两肺可闻及较多的湿性啰音，昨日其母携患儿下楼在院区户外游玩，考虑可能系合并「感冒」给予口服抗病毒药物，补充液体处理，期间复查血象白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白数值不高，将阿奇霉素调整为红霉素。
4 天来，依然发热，口服布洛芬稍缓解，但体温不能恢复正常，咳嗽加重，次数增多，口周稍发绀，两肺可闻及较多的细湿性啰音。给予再次复查血象，炎症指标依然正常范围，行胸部 CT，如下图所示：

CT：肺纹理增粗，两肺沿支气管分布可见斑片状、片状密度影。

再次给予病原学检测：肺炎支原体 IgM+，腺病毒 IgM+。
至此，患儿的诊断修正为：肺炎支原体肺炎，腺病毒肺炎。
家属脸色由晴转阴，查房后没了「谢谢」和热情交谈了。
治疗上进行加强，给予心电监护，检测血氧饱和度，同时给予丙球 1 g/kg 一次，并对症处理，密切观察病情变化。
经过支持治疗，患儿咳嗽也再次逐渐减少，精神也好转起来，体温也已经保持了多日的正常，最后复查胸片炎症已经完全吸收，安全出院。

腺病毒肺炎的特点
一般来说，轻型腺病毒肺炎的炎症反应并不突出，白细胞计数正常或降低，常以淋巴细胞分类为主，CRP 正常。
胸部 X 线早期两肺纹理增多，常于病程 3-7 天出现片状影，进一步进展可出现大片病变。
胸部 CT 急性期实变多以双肺团簇状影为主。这些实验室结果、影像学与本病儿的报告非常符合。
关于腺病毒肺炎，治疗过程中进行了必要的心电监护，密切观察病情的变化，提高对重症的认识，积极对症处理都很重要。


参考文献
中华人民共和国国家卫生健康委员会，国家中医药管理局. 儿童腺病毒肺炎诊疗规范（2019 年版）. 中华临床感染病杂志. 2019，12（3）：161-166.
本文作者：张光成 滁州市第一人民医院 儿童院区编辑：菁媛